Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ các rối loạn tâm thần ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển. Cùng với tăng trưởng kinh tế, quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa, đô thị hóa, cơ chế thị trường . là những nhân tố được nhiều y văn kể đến làm gia tăng các rối loạn liên quan đến stress trong đó có rối loạn phân ly. Đây chính là lĩnh vực đang thu hút sự quan tâm của Y học nói chung và đặc biệt là Tâm thần học hiện đại.
Rối loạn phân ly được biệt định ở mục F44 trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về Rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10) và được sử dụng nhiều trong chẩn đoán lâm sàng tâm thần học những năm gần đây. Phân loại này được Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng để thay thế cho một loạt các chẩn đoán như: “Tâm căn hysteria” của tâm thần học Nga; “Rối loạn chuyển di” của tâm thần học Mỹ; “Loạn thần kinh chức năng hysteria” hoặc “Hysteria” trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8 và lần thứ 9.
Rối loạn phân ly gồm nhiều thể bệnh trong đó rối loạn phân ly vận động và cảm giác là thể bệnh rất thường gặp trong thực hành tâm thần học cũng như trong nhiều chuyên khoa khác. Rối loạn phân ly vận động và cảm giác là hiện tượng mất, trở ngại vận động hoặc rối loạn cảm giác mà không thể tìm thấy bệnh lý cơ thể có thể giải thích triệu chứng. Đó là một rối loạn chức năng có liên quan chặt chẽ với sang chấn tâm lý và nhân cách người bệnh [1], [2].
Theo Kaplan – Sadock rối loạn phân ly vận động và cảm giác khá phổ biến; chiếm khoảng 0,22% dân số; chiếm 5 – 15% số bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa và bệnh có thể phát triển thành dịch trong một tập thể lớn [3]. Theo Tairiq Ali Al – Habeeb và cộng sự (1997) tỷ lệ mắc rối loạn phân ly vận động và cảm giác trong dân số ở Đông Li Băng là 8,3%; ở Ả Rập là 5,1% [4]. Theo Deveci và cộng sự (2007) tỷ lệ rối loạn phân ly vận động và cảm giác ở Thổ Nhĩ Kì là 5,6% [5]. Kozlowska và cộng sự (2007) nhận thấy ở Úc tỷ lệ rối loạn phân ly vận động và cảm giác ở trẻ em là 0,042% [6]. Theo Leary (2003) rối loạn phân ly vận động và cảm giác chiếm 1 – 3% số trẻ em đến khám tại chuyên khoa tâm thần [7]. Những nghiên cứu trên chỉ ra tỷ lệ mắc rối loạn phân ly vận động và cảm giác ở mỗi quốc gia và ở các đối tượng nghiên cứu là khác nhau.
Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giác rất đa dạng, biểu hiện bằng nhiều loại triệu chứng từ các triệu chứng cơ thể đến các triệu chứng thần kinh như liệt, mù, câm, tê bì, các triệu chứng đau, co giật, cảm giác hòn cục ở họng Các triệu chứng này đã được thừa nhận là có nhiều biến đổi theo thời đại và mang nhiều sắc thái văn hóa khác nhau nên rối loạn phân ly vận động và cảm giác đã gây không ít những khó khăn và nhầm lẫn trong chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh chức năng và thực thể. Trong thực tế 20 - 25% số bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác đã được chẩn đoán là các bệnh thần kinh – nội khoa [3], [8], [9]. Số bệnh nhân này không điều trị tại chuyên khoa tâm thần nên không được điều trị đúng. Mặt khác, rối loạn phân ly thường phát sinh ở những người có nhân cách yếu với đặc điểm dễ tái diễn triệu chứng. Các trạng thái rối loạn phân ly kéo dài trên 2 năm điều trị không có kết quả gây ảnh hưởng đến các chức năng tâm lý – xã hội của người bệnh [3]. Việc phát hiện và đưa bệnh nhân đến khám chữa bệnh sớm tại các cơ sở Tâm thần học đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng, đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường cũng như giảm phí tổn cho người bệnh. Bởi vậy, việc nhận dạng được hình thái lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giác cũng như nhận biết sớm các nét tính cách phân ly là một vấn đề cần thiết trong thực hành lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.
Cho đến nay nước ta chưa có nghiên cứu về dịch tễ học cũng như nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác. Với mong muốn nhận thức được bệnh cảnh lâm sàng, hình thái tiến triển của bệnh lý này một cách hệ thống, chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác” với các mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác.
2. Mô tả một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác.
3. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm nhân cách và các thể lâm sàng của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác.















Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ RỐI LOẠN PHÂN LY1.1.1. Khái niệm và phân loại các rối loạn phân ly Lịch sử của thuật ngữ “Rối loạn phân ly” rất phức tạp. Trước đây rối loạn chuyển di (RLCD) và rối loạn phân ly (RLPL) cùng có tên gọi là Hysteria [10], [11].
Ngay từ thời Hyppocrate, người ta đã có các diễn giải thực thể về Hysteria. Platon là người đầu tiên đã giải thích nguyên nhân của bệnh lý này là do trạng thái bất thường của tử cung. Tác giả cho rằng sự di chuyển của tử cung trong cơ thể sau tuổi dậy thì dẫn đến nhiều bệnh. Tiếng Hy Lạp “Hystera” có nghĩa là tử cung do đó bệnh có tên là: “Hysteria”.
Galien cũng cho rằng tử cung là nguyên nhân của bệnh mặc dù tác giả là nhà giải phẫu học nên biết rằng tử cung không thể di chuyển khắp cơ thể được. Ngoài ra, theo Galien thì nam giới cũng có thể mắc bệnh và Hysteria xuất hiện trong một số trạng thái như cơ thể bị suy kiệt, sau những chấn thương tâm thần, những bệnh toàn thể như nhiễm trùng, nhiễm độc.
Thế kỷ XVII, Charles Lepois cho rằng Hysteria hoàn toàn không phụ thuộc vào tử cung vì các em gái nhỏ và phụ nữ đã mãn kinh cũng mắc bệnh. Hysteria là bệnh chung cho cả nữ và nam giới và nguyên nhân của bệnh không phải ở cơ quan nội tạng nào khác mà là ở não.
Năm 1681, Thomas Syndeham đã tách Hysteria ra khỏi nguồn gốc tử cung và gắn với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là: “Những sầu muộn trước đây”. Tác giả là người đầu tiên phân biệt sự giống và khác nhau của Hysteria với bệnh lý thực thể và tìm hiểu nguồn gốc cảm xúc của rối loạn này.
Năm 1859, Briquet thông báo trên 430 trường hợp Hysteria ở Bệnh viện Charite - Paris và đã mô tả rất đầy đủ những biểu hiện tiền triệu, trong cơn và sau cơn, đặc biệt là đặc điểm đa triệu chứng của bệnh [3], [12]. Luận án về Hysteria của Briquet đã chỉ ra triệu chứng cảm xúc, vận động và co giật là cốt lõi của bệnh.
Năm 1868, Chacot chứng minh rằng động kinh và Hysteria không giống nhau. Chacot khẳng định rằng nhiều biểu hiện của bệnh Hysteria giống những triệu chứng của tổn thương thần kinh khu trú do đó Hysteria được coi là:“Bệnh giả vờ độc đáo” (Grande Simulatrice). Tất cả những triệu chứng Hysteria hoàn toàn là do căn nguyên tâm lý, các triệu chứng phát triển trên cơ địa một nhân cách đặc biệt mà đặc điểm trước hết là tính dễ bị ám thị và tính tự ám thị.
Babinski cho rằng Hysteria là trạng thái tâm lý đặc biệt mà người ta có thể tự ám thị được và không có hiện tượng tổn thương thực thể nên tác giả gọi là: “Bệnh ám thị” (Pithiatisme) [13], [14], [15].
Theo Paplop thì triệu chứng Hysteria là hậu quả của sự rối loạn hoạt động thần kinh cao cấp ở những người mà hoạt động của các hệ thống tín hiệu không được điều hòa. Đó là hệ thống tín hiệu thứ hai hoạt động kém và hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất và phần dưới vỏ chiếm ưu thế nên con người sống thiên về tình cảm và Paplop đã xác định những người này thuộc loại hình thần kinh nghệ sỹ yếu, đó là đặc điểm của nhân cách người bệnh. Tuy nhiên, các triệu chứng Hysteria cũng có thể xuất hiện ở những người có hệ thần kinh mạnh.
Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, Pierre Janet (nhà tâm thần kinh người Pháp) phát triển lý thuyết phân ly - nghĩa là sự chia cắt tư duy ra khỏi những hoạt động khác trên cơ sở quan sát quá trình phân ly được biểu hiện ra ngoài bằng các rối loạn nhìn, nghe, phát âm, vận động, cảm giác và tâm lý trong sự biến đổi của ý thức, trí nhớ, tính cách. Lý thuyết này giúp giải thích bệnh Hysteria và quên tâm sinh [16].
Sigmund Freud là người đầu tiên đưa ra quan niệm về các sự kiện tâm lý có liên quan đến trạng thái cơ thể, đó là các rối loạn Hysteria. Freud đã xây dựng học thuyết phân tâm. Lý thuyết phân tâm cổ điển xác định rằng chuyển di là một quá trình vô thức, xẩy ra như một cơ chế làm giảm lo âu do một xung đột giữa một xung động bản năng với sự cấm đoán biểu hiện của xung động ấy. Triệu chứng được gây ra tượng trưng cho xung động ấy và biểu hiện từng phần xung động này. Triệu chứng thường bắt chước một bệnh thực thể của người nào đó thân cận với bệnh nhân, hoặc bệnh nào đó mà chính họ đã mắc trước đây. Kết quả làm giảm lo âu được gọi là: “Lợi lộc tiên phát”. “Lợi lộc thứ phát” bao gồm những quyền lợi rõ rệt mà bệnh tật mang lại: thiện cảm, chăm sóc và giảm nhẹ trách nhiệm [17].
Trong DSM-II (1968), Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ gọi các rối loạn Hysteria là bệnh loạn thần kinh chức năng Hysteria (Hysterical neurosis). Đến năm 1980, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ bắt đầu sử dụng thuật ngữ: “Rối loạn chuyển di” (Conversion Disorders) trong DSM-III để định nghĩa cho tình trạng mất hoặc thay đổi cấp tính các chức năng của cơ thể gợi ý về một bệnh lý thần kinh (ví dụ: mất cảm giác hoặc liệt ) trong khi không có bằng chứng khách quan và trong hoàn cảnh stress tâm lý xã hội. Thuật ngữ: “Rối loạn phân ly” (Dissociative Disorders) cũng bắt đầu được dùng để chỉ bệnh cảnh mất một phần hoặc hoàn toàn các chức năng của nhận dạng, trí nhớ và ý thức, ở đây xung đột tâm lý được chuyển thành triệu chứng tâm thần.
Đến 1994, trong DSM-IV khái niệm các thuật ngữ về cơ bản vẫn giữ nguyên như DSM-III-R (1987) [3], [18], [19]và RLCD được xếp trong nhóm rối loạn dạng cơ thể, còn RLPL là một nhóm khác.
Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD, ICD-8 (1965) các RLPL có tên gọi loạn thần kinh chức năng Hysteria. ICD-9 (1978) tên gọi nhóm bệnh này là Hysteria.
Năm 1992, trong ICD-10 thuật ngữ “Rối loạn phân ly” (chuyển di) (Dissociative (Conversion) disorder) được dùng để định nghĩa cho bệnh cảnh mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thường giữa trí nhớ, quá khứ, ý thức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự kiểm soát vận động của cơ thể. Các RLPL được coi là có nguồn gốc tâm sinh, có kết hợp chặt chẽ về mặt thời gian với sự kiện sang chấn (những vấn đề không thể giải quyết được và không chịu đựng được hoặc các mối quan hệ bị rối loạn).
Thuật ngữ “Chuyển di” được áp dụng rộng rãi cho những rối loạn trong nhóm này và ngụ ý rằng những cảm xúc khó chịu gây ra do những vấn đề khó khăn hay xung đột mà cá nhân không thể giải quyết nổi thì chuyển thành triệu chứng bằng cách này hay cách khác.
Nhóm RLPL trong ICD-10 được biệt định ở chương F44 bao gồm các RLPL và RLCD với các mã số từ F44.0 đến F44.8 trong đó RLPL vận động và cảm giác gồm các mã số từ F44.4-F44.7 với các thể bệnh sau:
- Rối loạn vận động phân ly (F44.4).
- Co giật phân ly (F44.5).
- Tê và mất giác quan phân ly (F44.6).
- Các rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7).
Trong RLPL vận động và cảm giác có hiện tượng mất hoặc trở ngại vận động hoặc mất cảm giác, vì thế bệnh nhân trình bày như là có một rối loạn cơ thể nhưng các triệu chứng không thể giải thích cho một bệnh lý cơ thể. Mức độ rối loạn chức năng hoạt động của cơ thể do những triệu chứng này gây ra có thể thay đổi từng lúc và phụ thuộc vào cảm xúc của bệnh nhân. Các triệu chứng thường phát triển trong mối quan hệ chặt chẽ với sang chấn tâm lý (SCTL) [1], [2].
* Các tên gọi RLPL tương ứng giữa DSM và ICD qua các thời kì [20]:
[TABLE]
[TR]
[TD]DSM – II: Loạn TK chức năng Hysteria
[/TD]
[TD]ICD – 8: Loạn TK chức năng Hysteria
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]DSM – III: Rối loạn chuyển di
[/TD]
[TD]ICD – 9: Hysteria
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]DSM – IV: Rối loạn chuyển di
[/TD]
[TD]ICD – 10: Rối loạn phân ly (chuyển di)
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]DSM – V: Rối loạn chuyển di
[/TD]
[TD]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]

Gần đây (2006), các nhà tâm thần học Mỹ đề xuất phân loại RLCD trong DSM-IV giống như RLPL trong ICD-10 [21]. Tuy nhiên, trong DSM-V RLCD vẫn được phân loại giống như trong DSM-IV nhưng Hội tâm thần học Mỹ đã phân loại chi tiết các thể bệnh của RLCD chính là các thể bệnh RLPL vận động và cảm giác trong ICD 10 bao gồm các mã bệnh F44.4 đến F44.7 [22].
Với từng giai đoạn phát triển của Y học, với các cách phân loại bệnh khác nhau thì tên gọi của RLPL vận động và cảm giác có khác nhau nhưng cốt lõi của bệnh là các triệu chứng giả thần kinh xuất hiện đột ngột (rối loạn chức năng vận động và cảm giác) không giải thích được bằng các bệnh lý thực thể có liên quan đến SCTL (stress) và nhân cách người bệnh.
1.1.2. Một vài đặc điểm dịch tễ học rối loạn phân ly1.1.2.1. Tỷ lệ mắc chungTỷ lệ RLPL chiếm khoảng 0,3-0,5% dân số chung [14], ở trẻ em chiếm 1% số trẻ em đến khám chuyên khoa tâm thần [23].
Theo Kaplan-Sadock, tỷ lệ RLPL vận động và cảm giác là 0,22% dân số; chiếm 5-15% bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa; 25-30% bệnh nhân ở các quân y viện [3]. Tuy nhiên, tỷ lệ này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như điều kiện kinh tế - xã hội, văn hóa, tôn giáo, chiến tranh . [13], [14].
Đa số tác giả cho rằng RLPL thường khởi phát ở thanh thiếu niên và người trẻ [13], [14], [15]. Trẻ em thường gặp ở tuổi 9 – 10 [23]. Stone và Binzer (2004) cho rằng tuổi khởi phát trung bình dưới 30 [24].
1.1.2.2. GiớiRLPL gặp ở nữ nhiều hơn nam [13], [14], [15], [25], [26]. Tỷ lệ nữ/ nam là 2/1; 5/1; 10/1 [4], [27].
1.1.2.3. Rối loạn phân ly tập thểRLPL có thể phát triển thành “dịch” trong một tập thể do cảm ứng thành cao trào khi có sang chấn tạo phản ứng dây chuyền trong một tập thể có cùng hoàn cảnh [13], [14]. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các rối loạn tâm thần hàng loạt xảy ra đột ngột trong dân cư đa số có chẩn đoán RLPL do triệu chứng có thể lan truyền rất nhanh từ người này sang người khác.
Conner (1968) cho rằng những triệu chứng xuất hiện có tính tập thể trên xảy ra do tác động của stress làm ảnh hưởng đến một nhóm người như môi trường sống thay đổi, tâm lý bất an. Kerckhoff và Back (1968) cũng mô tả các hình thức khác của các triệu chứng có tính chất tập thể đó là sự lây truyền hysteria (hysteria contagion) trong đó có sự lây truyền rất nhanh của một hay một nhóm triệu chứng. Sự lan truyền này xảy ra trong nhóm người trong cùng môi trường và cùng chịu tác động của stress. Hình thức này được gọi là phân ly tập thể (mass hysteria) hay bệnh tâm sinh tập thể (mass psychogenic illness).
Small và Borus (1983) cho thấy 60% trường hợp phân ly tập thể xảy ra ở trường học. Tháng 11 năm 2007, tại trường trung học tại Chalco gần thành phố Mehico, đây là trường thuộc hệ thống các trường từ thiện của Thiên chúa giáo ở Châu Á và Nam Mỹ, hơn 600 (trong tổng số 3600) nữ sinh tuổi từ 12 đến 17 bị các triệu chứng như khó vận động, buồn nôn, không tìm thấy nguyên nhân và cuối cùng được kết luận là phân ly tập thể [28].
Ở Việt Nam, trong thời gian chiến tranh RLPL tập thể xảy ra ở các nữ thanh niên xung phong với các biểu hiện ngất, la hét, co giật [13], [14]. Trong thời gian gần đây RLPL tập thể thường xảy ra ở các trường học, đóng vai trò quan trọng trong khởi phát bệnh là áp lực học tập của học sinh và thường gặp tại thời điểm ôn thi học kỳ của nhà trường.
1.1.2.4. Khu vực sống và tình trạng văn hóa xã hộiRLPL thường xảy ra trên những bệnh nhân sống ở nông thôn, điều kiện kinh tế khó khăn có trình độ văn hóa thấp, trong tiền sử bị ngược đãi hoặc bị lạm dụng tình dục [29], [30].
1.1.3. Bệnh nguyên và bệnh sinh rối loạn phân ly1.1.3.1. Các giả thuyết về bệnh sinh của rối loạn phân ly* Thuyết phân tâm cổ điển
Các triệu chứng phân ly là biểu hiện các xung đột bản năng dồn nén bên trong. Thuyết phân tâm coi những xung đột hoặc những khó khăn trong việc kiểm soát và điều chỉnh thái độ công kích và tâm trạng bất toại đóng vai trò quan trọng trong RLPL [3].
* Thuyết tập nhiễm của Wolpe
Wolpe cho rằng các RLPL phát sinh theo cơ chế cảm ứng và bắt chước trong quá trình tiếp xúc xã hội, đó là các hành vi học hỏi được trong suốt quá trình trải nghiệm. Khi các hành vi này xuất hiện hoặc nặng lên thì bệnh nhân đạt được điều mình muốn và ngược lại [3], [13], [14].
* Thuyết hoạt động thần kinh cao cấp của Paplop
RLPL phát sinh ở những người có hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu trong khi hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất cũng như phần dưới vỏ chiếm ưu thế. Đặc điểm cơ bản của RLPL là tăng cảm xúc, tăng tính ám thị ở những người có nhân cách yếu.
Tăng cảm xúc là do vỏ não bị suy yếu dẫn đến thoát ly khỏi sự kiểm soát của dưới vỏ, trước các kích thích mạnh của SCTL vỏ não lâm vào tình trạng bị ức chế nên hoạt động của vùng dưới vỏ tăng và xuất hiện các triệu chứng đa dạng của RLPL [15], [31].
* Thuyết đơn triệu chứng
Những triệu chứng đơn lẻ về vận động và cảm giác của RLPL là do sự ức chế hoạt động của bán cầu trội bên trái vì vậy có sự thiếu hụt trong quá trình phân tích những tín hiệu vận động và cảm giác.
* Thuyết văn hóa - xã hội
Thuyết văn hóa - xã hội chỉ ra cách thức mà con người trải nghiệm và chiêm nghiệm về thế giới, cách biểu lộ hành vi đều được hình thành trên cơ sở văn hoá của con người đó. Cách thức biểu hiện của triệu chứng được điều kiện hoá theo văn hoá hoặc mang màu sắc văn hoá. Nội dung các triệu chứng cũng có thể phản ánh những giá trị văn hoá, xã hội.
1.1.3.2. Vai trò của nhân cách trong rối loạn phân ly(Được trình bày chi tiết tại mục 1.3 của luận án)
1.1.3.3. Vai trò của sang chấn tâm lý (stress) trong rối loạn phân lya. Khái niệm stress
Stress là thuật ngữ được sử dụng trong nhiều lĩnh vực khoa học khác nhau:
- Trong sinh lý học: thuật ngữ stress để xác định tất cả những tình huống thực nghiệm gây ra sự bài tiết hormon nhất định.
- Trong tâm lý học: tiếp cận stress để hiểu tốt hơn cơ chế tâm lý của những đáp ứng của cơ thể trước những tác nhân tâm lý cảm xúc.
- Trong y học: khái niệm stress còn được gọi là sang chấn tâm lý; đáp ứng của cơ thể còn được gọi là phản ứng với stress bao gồm phản ứng sinh lý và tâm lý của cá thể trước sang chấn tâm lý và mối liên quan giữa sang chấn tâm lý với bệnh tật.
Như vậy, thuật ngữ stress vừa dùng để chỉ tác nhân gây stress (tác nhân vật lý, hóa học, tâm lý xã hội) vừa để chỉ phản ứng của cơ thể trước tác nhân đó (phản ứng sinh lý và phản ứng tâm lý).
Tác nhân gây stress là một sự kiện kích thích từ bên trong hoặc từ bên ngoài đặt ra một yêu cầu khiến cơ thể phải có một đáp ứng thích nghi nào đó. Phản ứng của cơ thể với các tác nhân gây stress từ bên ngoài đó là sự căng thẳng, đáp ứng của cơ thể đối với nhu cầu được thay đổi là một loạt các phản ứng đa dạng bao gồm các đáp ứng về sinh lý, ứng xử (hành vi), cảm xúc và nhận thức
Trong điều kiện bình thường, stress là một đáp ứng thích nghi về mặt tâm lý, sinh học và tập tính và chính những ảnh hưởng của stress đã làm cho nhân cách có những phản ứng theo chiều hướng đáp ứng thích nghi tốt hơn nghĩa là nhân cách phát triển ngày càng hoàn thiện hơn.
Nếu đáp ứng của chủ thể với các yếu tố stress không đầy đủ, không thích hợp và cơ thể không tạo ra một cân bằng mới thì những chức năng của cơ thể ít nhiều bị rối loạn, những dấu hiệu bệnh lý cơ thể, tâm lý, tập tính sẽ xuất hiện tạo ra các rối loạn liên quan stress cấp tính hoặc kéo dài.
b. Phản ứng của cơ thể trước stress
Phản ứng của cơ thể trước tác nhân stress là tổng hòa đáp ứng của hai mặt: phản ứng sinh học và phản ứng tâm lý, những phản ứng này xảy ra đồng thời và ảnh hưởng qua lại lẫn nhau.
Phản ứng sinh học thông qua con đường đáp ứng thần kinh – nội tiết ảnh hưởng đến mọi chức năng của cơ thể và gây ra những biến đổi thể chất nhất định như mạch nhanh, vã mồ hôi, run tay chân, căng cơ
Phản ứng tâm lý của cá nhân thông qua đáp ứng cảm xúc, nhận thức và ứng xử, biểu hiện như lo âu, sợ hãi, bồn chồn, tức giận, buồn bã Sự nhận thức, sự tiếp nhận hay ứng phó với stress là những nét cơ bản để đánh giá nhân cách. Phản ứng tâm lý của mỗi một cá thể trước tác động của tác nhân stress là hoàn toàn không giống nhau, nghĩa là mỗi cá thể phản ứng theo cách riêng, điều này phụ thuộc vào giáo dục, rèn luyện, nhận thức, hiểu biết, đặc điểm tính cách, kinh nghiệm và môi trường sống của từng người (nói rộng hơn là tùy thuộc vào nhân cách của từng người).
Trong cuộc sống hàng ngày con người luôn phải chịu những tác động của các yếu tố môi trường tự nhiên và xã hội. Song trước những kích thích cá thể nào cũng có đáp ứng với kích thích (stress) nhưng với người này có đáp ứng phù hợp còn với người khác thì có đáp ứng không phù hợp (gây ra phản ứng stress). Ngay đối với một người, với một tác nhân cụ thể trong hoàn cảnh này thì có thể gây ra stress, trong hoàn cảnh khác lại không Một tác nhân stress có gây bệnh hay không còn tùy thuộc vào đặc điểm gây bệnh của stress và phản ứng tâm lý của nhân cách.
c. Đặc điểm gây bệnh của stress
Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn (người thân chết đột ngột, tổn thất nặng nề về kinh tế ). Thành phần gây bệnh của stress là ý nghĩa thông tin chứ không chỉ là cường độ của stress. Những stress không mạnh nhưng lặp đi, lặp lại nhiều lần gây căng thẳng tâm lý (những căng thẳng, mâu thuẫn trong cuộc sống, bất hòa vợ chồng ) cũng có khả năng gây bệnh nếu cá thể phòng vệ và đối phó kém. Dù là stress mạn tính hay cấp diễn thì cơ thể cũng có đáp ứng nhất định về mặt sinh lý cũng như các phản ứng.
Những stress có thể gây RLPL liên quan đến những hoàn cảnh xung đột, những vấn đề không giải quyết được, những mối quan hệ phức tạp giữa người với người hoặc đôi khi là các nhu cầu tâm lý không được đáp ứng tác động vào tâm thần gây ra các cảm xúc mạnh, phần lớn là các xúc cảm tiêu cực như lo lắng, buồn rầu, tức giận, ghen tuông, thất vọng [13], [14].
d. Đáp ứng của nhân cách
Cùng một tình huống nếu đối tượng nhận thức tình huống stress không nguy hiểm và có thể chống đỡ được thì sẽ có một phản ứng thích hợp bình thường. Ngược lại, nếu đối tượng nhận thức tình huống là nguy hiểm và không thể chống đỡ được thì sẽ xuất hiện một phản ứng bệnh lý. Tùy thuộc đáp ứng của nhân cách với tác nhân gây stress ở từng đối tượng khác nhau mà xuất hiện các bệnh lý khác nhau như rối loạn phân ly, rối loạn lo âu, rối loạn trầm cảm . Xu hướng mắc bệnh của từng cá thể tùy thuộc vào mức độ phản ứng của nhân cách trước tác động của stress.
Rối loạn phân ly dễ phát sinh ở những người có nhân cách thuộc loại hình thần kinh nghệ sỹ yếu. Ở những người này hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu nên hệ thống tín hiệu thứ nhất chiếm ưu thế và trong hoạt động tâm thần phần hoạt động lí trí bị giảm sút và phần hoạt động cảm xúc, bản năng được tăng cường [15].
1.1.3.4. Yếu tố sức khỏe thể chất chungCác bệnh lý cơ thể như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương sọ não nói chung đó là các nhân tố làm suy yếu hệ thần kinh, làm giảm sút hoạt động của vỏ não và tăng cường hoạt động dưới vỏ có thể tạo điều kiện thuận lợi phát sinh rối loạn phân ly.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN PHÂN LYTriệu chứng lâm sàng của các RLPL rất đa dạng có thể là các triệu chứng cơ thể, triệu chứng thần kinh hay triệu chứng tâm thần. Các triệu chứng có thể thuần túy, tiên phát do SCTL và RLNC nhưng cũng có thể thứ phát trên một bệnh lý cơ thể khác theo cơ chế tự ám thị.
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung về rối loạn phân lyĐặc điểm lâm sàng của rối loạn phân ly rất đa dạng, biểu hiện bằng một hoặc nhiều các triệu chứng dưới đây:
* Cơn co giật hay cơn vật vã phân ly
Biểu hiện rất đa dạng, thường xảy ra dưới tác động trực tiếp của SCTL. Thời gian xuất hiện cơn thường kéo dài 15-20 phút, nhiều khi cơn kéo dài hàng giờ, cũng có khi cơn xuất hiện rất ngắn dễ nhầm lẫn với cơn động kinh.
* Cơn kích động cảm xúc phân ly
Bệnh nhân cười, khóc, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh.
* Cơn ngất lịm phân ly
Bệnh nhân cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã ra và nằm thiêm thiếp, hai mắt chớp nhấp nháy.
* Cơn ngủ phân ly
Người bệnh lên cơn giật nhẹ rồi nằm yên. Ngủ thời gian dài (1-2 ngày), mắt nhắm, vạch mi mắt thấy nhãn cầu vẫn đảo đi đảo lại, trong lúc ngủ thỉnh thoảng thở dài, thổn thức.
* Các cơn quên phân ly
Xuất hiện thoảng qua sau các cơn lịm, cơn co giật phân ly.
* Cơn trốn nhà phân ly
Thường là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục đích, vẫn duy trì mọi sinh hoạt cá nhân và quan hệ xã hội, thường kèm theo với quên phân ly.
* Cơn rối loạn cảm xúc phân ly
Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, nhạy cảm với các kích thích, dễ lây cảm xúc của người khác (đồng cảm với người khác).
* Rối loạn tư duy phân ly
Lời nói mang màu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thường nói về bản thân, khêu gợi sự chú ý của người khác về bản thân mình, tưởng tượng phong phú, thích phô trương kèm theo tác phong giàu kịch tính .
* Các triệu chứng vận động gồm liệt, run, mất tiếng, mất đứng – mất đi .
* Các triệu chứng cảm giác gồm giảm hoạc mất cảm giác, tăng cảm giác đau.
* Các triệu chứng giác quan như mù, điếc, mất khứu giác . [15], [31].
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giácRLPL vận động và cảm giác là một thể bệnh của RLPL nên có qui luật bệnh học của RLPL nói chung.
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giácCó một hoặc nhiều triệu chứng về vận động và cảm giác tự động gợi ý về một bệnh thần kinh. Các triệu chứng này xuất hiện liên quan trực tiếp với các SCTL.
+ Triệu chứng vận động:
- Các động tác dáng điệu bất thường như:
Run: tính chất run không đều, không có hệ thống, có thể run một phần hay run cả người, run tăng khi chú ý và ngược lại.
- Chứng mất đứng, mất đi (Astasia-Abasia): Bệnh nhân không đứng, không đi được nhưng khi nằm vẫn cử động chân được.
- Các rối loạn vận động:
Liệt chi: Liệt cứng hay mềm, liệt một chi, liệt 2 chi, liệt tứ chi, liệt nửa người . nhưng trương lực cơ bình thường, không có phản xạ bệnh lý, không teo cơ, không phân bố theo định khu thần kinh.
Câm: Bệnh nhân câm hoàn toàn, thường ra hiệu là mình bị câm.
Chứng mất tiếng: Không nói được to, chỉ nói thầm nhưng lại có thể ho thành tiếng.
Nói lắp.