Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm khởi phát ở người cao tuổi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển kinh tế, xã hội, kiến thức và các dịch vụ y tế ,
quần thể người cao tuổi ngày càng chiếm một tỷ lệ cao trong dân số, nhất là ở
các nước đang phát triển (8 -11% dân số) [1]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
Thế giới (WHO) năm 1950 trên thế giới có khoảng 214 triệu người cao tuổi,
đến năm 1990 đã có khoảng trên 500 triệu người [2]. Uớc tính đến 2025 sẽ
có 1121 triệu người cao tuổi. Sự gia tăng dân số người cao tuổi diễn ra rõ
rệt nhất ở Châu Á, Châu Phi, Châu Mỹ La tinh. Các châu lục này hiện nay
có khoảng 250 triệu người cao tuổi, nhưng đến 2025 sẽ tăng đến 800 triệu
người[3].
Trầm cảm là một rối loạn hay gặp trong thực hành tâm thần học cũng
như trong thực hành đa khoa. Theo WHO và nhiều tác giả có từ 3 đến 5% dân
số trên thế giới (khoảng 200 triệu người) có các triệu chứng trầm cảm ở một
giai đoạn nào đó trong cuộc đời. Hơn nữa, người ta còn thấy tỷ lệ tái phát của
trầm cảm là 50% đến 80% các trầm cảm đơn cực và cao hơn nữa ở rối loạn
cảm xúc lưỡng cực Khoảng 45% - 70% những người tự sát có rối loạn trầm
cảm và 15% số bệnh nhân trầm cảm chết do tự sát[4][5]. Trầm cảm là những
rối loạn thường gặp nhất trong các rối loạn tâm thần ở người cao tuổi. Theo
Kohn R, rối loạn trầm cảm trong quần thể dân cư là 5,6% song rối loạn trầm
cảm người cao tuổi ở cộng đồng là 10,7%[6][7].
Ở người cao tuổi sự thoái hóa của các tế bào não, sự già hóa của các
cơ quan trong cơ thể, các bệnh cơ thể, các bệnh cơ hội cùng lúc có nhiều
trên một người già , kết hợp với các sang chấn tâm lý có thể do môi
trường, xã hội làm cho rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi có nhiều nét đặc
thù riêng khác hẳn so với các lứa tuổi trẻ. Bên cạnh các triệu chứng hay
gặp như khí sắc trầm, giảm năng lượng, dễ mệt mỏi thì còn có các biểu
hiện khác gồm các biểu hiện cơ thể như các triệu chứng về cơ xương khớp, 2
tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thần kinh chức năng nhiều khi lại nổi trội, che
mờ các triệu chứng của rối loạn trầm cảm. Thêm nữa đồng hành với các
triệu chứng của trầm cảm thường là các rối loạn lo âu[8][9].
Thực tế việc chẩn đoán trầm cảm ở người cao tuổi thường là khó và hay
bị bỏ qua, dẫn đến hơn 90% người cao tuổi có các biểu hiện trầm cảm mà
không được chẩn đoán và điều trị thoả đáng[10][11]. Theo Robert M.
Kok,Thea J (2005)chỉ có 12% - 15% người cao tuổi có rối loạn trầm cảm
được thầy thuốc đa khoa chữa trị và khoảng 0,2% trong số họ được các thầy
thuốc chuyên khoa tâm thần chăm sóc [12]. Khó khăn là do nhiều thầy thuốc,
bệnh nhân và gia đình vẫn xem các triệu chứng của trầm cảm là một biểu hiện
bệnh lý nội khoa nào đó mà không đến với thầy thuốc tâm thần. Ngoài ra ở
người cao tuổi trầm cảm còn có nhiều biểu hiện suy giảm nhận thức, nên rất
khó phân biệt với mất trí trên lâm sàng[13].
Ở Việt Nam, cho đến nay trong lĩnh vực tâm thần học chưa có một công
trình nào nghiên cứu, chuyên sâu và có hệ thống các đặc trưng rối loạn trầm
cảm ở người cao tuổi. Chúng tôi tập trung vào nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
các yếu tố liên quan và điều trị các rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi này, với hy
vọng sẽ giúp tăng cường hơn nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị, góp phần
nâng cao chất lượng cuộc sống người cao tuổi.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm khởi phát ở người cao tuổi.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở nhóm tuổi này.
3. Nhận xét về điều trị trầm cảm ở người cao tuổi.



3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.KHÁI NIỆM VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM
1.1.1. Khái niệm
1.1.1.1. Khái niệm về rối loạn trầm cảm.
Buồn chán là một phản ứng cảm xúc thường gặp ở bất cứ ai trong cuộc
sống. Khi các biểu hiện trở nên trầm trọng, kéo dài, cản trở đến chất lượng
cuộc sống và khả năng thích nghi của họ, thì được gọi là rối loạn TC [14][15].
Các nhà tâm thần học trước đây mô tả trầm cảm là một giai đoạn u sầu
điển hình (melancholia). Rối loạn phản ánh sự ức chế nặng nề các mặt hoạt
động tâm thần, song chủ yếu là tam chứng cổ điển: khí sắc giảm, buồn; các
quá trình tư duy bị chậm lại; sự ức chế tâm thần vận động nhiều khi đến sững
sờ, bất động [8][14][16].
Theo Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các rối loạn tâm
thần và hành vi, TC là một hội chứng bệnh lý của cảm xúc biểu hiện đặc
trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới
tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố
gắng nhỏ. Các triệu chứng này tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu là
2 tuần liên tục. Những biểu hiện này được coi là các triệu chứng có ý nghĩa
lâm sàng nhất trong việc chẩn đoán [14].
Những biểu hiện của RLTC cũng thay đổi hình thái và mức độ theo sự
phát triển của tuổi tác và phản ứng cá biệt của từng người. Ở người cao tuổi
triệu chứng thường có dấu hiệu riêng, nổi bật là các phàn nàn cơ thể như đau
mỏi; các biểu hiện buồn chán, với ý tưởng tự sát, rối loạn thần kinh thực vật,
hoặc biểu hiện bằng những rối loạn hành vi như thô bạo, kích động. Trong khi
đó ở người trẻ tuổi các biểu hiện của trầm cảm chủ yếu là buồn chán, phàn 4
nàn về cuộc sống và sức khỏe của bản thân. Ngoài ra biểu hiện trầm cảm còn
mang sắc thái của văn hoá xã hội, truyền thống gia đình họ tộc, lối sống của
mọi người trong gia đình.
1.1.1.2. Khái niệm về người cao tuổi.
- TheoTổ chức Y tế Thế giới năm 1980, những người từ 60 tuổi trở lên là
người có tuổi và trên 80 tuổi là tuổi già [11][17]. Cũng vào năm 1980 Hội
nghị Lão khoa Thế giới quy ước về người cao tuổi khi tiến hành nghiên cứu
như sau[18]:
Trường phái Hippocrate:
* Thơ ấu : Trước 14 tuổi
* Trưởng thành : 15 - 42 tuổi
* Suy thoái : 43 - 60 tuổi
* Già : 60 tuổi trở lên
Theo WHO:
* Trung niên : 45 - 59 tuổi
* Người có tuổi : 60 - 74 tuổi
* Người già : 74 - 90 tuổi
* Người sống lâu : Trên 90 tuổi
Đại hội Thế giới về người già, lần đầu tiên trong lịch sử do Liên hiệp
quốc triệu tập tại Vienne năm 1982, đã thống nhất quy định người già là từ 60
tuổi trở lên. Đến cuối thập niên 80, khái niệm người cao tuổi dần dần được
dùng thay thế cho khái niệm người già.
Tuy nhiên việc quy định tuổi già ở các nước cũng có sự khác biệt, do căn
cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân tại nước đó.
Tại Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi (số: 23/2000/PL-UBTVQH10
ngày 28/4/2000) quy định, người cao tuổi là người có độ tuổi từ 60 trở lên. 5
*Để nghiên cứu bệnh lý người cao tuổi, các nhà chuyên môn phân lớp
tuổi 5 năm.
Tuổi : 60 - 64 tuổi; 65 - 69 tuổi; 70 - 74 tuổi;
75 - 79 tuổi; 80 - 84 tuổi; 85 - 89 tuổi; ≥ 90 tuổi.
* Khi nghiên cứu về khả năng hoạt động xã hội của người cao tuổi,
thường dùng cách phân chia như sau
- 45 - 59: tuổi tiền lão, hoạt động sung mãn có nhiều kinh nghiệm và hiệu quả
- 60 - 74: người cao tuổi, hoạt động bắt đầu giảm linh hoạt.
- 75 -89: người già, thường giảm nhiều, ngừng các hoạt động xã hội
- Trên 90 tuổi, người quá già, các hoạt động đều cần có sự hỗ trợ của gia
đình, xã hội.
Các nghiên cứucho thấy bắt đầu từ tuổi trước già và nhất là tuổi già có
rất nhiều biến đổi về sinh học và tâm lý.
1.1.2. Lịch sử nghiên cứutrầm cảm
Ở thế kỷ XVIII nhiều tác giả đã quan tâm nghiên cứu về các rối loạn
trầm cảm. Rối loạn trầm cảm, là một thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học
thuyết thể dịch của Hypocrate. Tiếp sau Pinet mô tả trầm uất là một trong bốn
loại loạn thần. Đến năm 1896 Kraepelin đã thống nhất các quan điểm xếp 2
trạng thái trầm cảm và hưng cảm trong một bệnh lý chung và đặt tên là loạn
thần hưng trầm cảm (psychose maniaco – depressive) [19][20][21].
Sang thế kỷ XX rối loạn trầm cảm được nghiên cứu và hoàn thiện về
khái niệm bệnh học, cũng như phân loại các rối loạn trầm cảm trong Bảng
Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) năm 1992 của Tổ chức Y tế Thế
giới (và mới nhất là DSM-V). Trong phân loại này trầm cảm được xếp trong
nhóm rối loạn cảm xúc, mục F30 - F39[14][20][21][22].
6
1.1.3. Bệnh sinh của rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi
Cho đến nay vấn đề bệnh sinh của trầm cảm và những đặc điểm trầm
cảm người cao tuổi vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Có nhiều luận điểm giải
thích, triệu chứng dựa trên các hiểu biết về di truyền, sinh hóa não, tâm lý,
cũng như các mối liên hệ về xã hội, văn hoá[23][24][25].
1.1.3.1Các yếu tố về sinh học.
+ Yếu tố di truyền. Nghiên cứu những cặp sinh đôi cho thấy RLTC ở cặp
sinh đôi một trứng (76%) cao hơn những cặp sinh đôi hai trứng (19%). Các
nghiên cứu cho rằng cơ chế nhiều gen là phù hợp trong các trường hợp hơn là
chỉ một hoặc hai gen.
+Lão hóa và bệnh tật:
Liên quan rất nhiều với những rối loạn chức năng ở hệ viền và vùng dưới
đồi. Vùng dưới đồi được xem là đồng hồ sinh học của cơ thể, là trung tâm
điều hòa cao nhất về các chức năng thực vật nhưng trong sự lão hóa "độ tin
cậy" của vùng dưới đồi bị suy yếu, tạo điều kiện xuất hiện bệnh tăng huyết áp,
thiểu năng vành, tiểu đường
Trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận có vai trò quan trọng phản ứng
thích nghi với stress. Khi hệ thống này bị lệch lạc, dẫn đến việc tăng tiết quá
mức nội tiết tố cortisol.Mức cortisol tăng cao có thể có hiệu ứng xấu trên não.
Một khi não nhạy cảm với cortisol, nó sẽ hoạt động quá mức khi tiếp xúc với
stress lần sau nữa, vì thế làm tăng khả năng dễ bị mắc các rối loạn tâm thần
nói chung và trầm cảm nói riêng. Trong tuổi già khả năng thích nghi này kém
hơn rõ rệt và kết quả là stress dễ tác động gây tổn thương hơn.
Trong lão khoa thực nghiệm:Khi nghiên cứu biến đổi ở mức tế bào
trong quá trình già hóa, các tác giả chú ý đến hai vấn đề. 7
* Sự già hóa cơ thể không đồng đều. Một số tổ chức không già hoặc già
ít, thường là những tổ chức luôn luôn được đổi mới như tế bào biểu mô. Tế
bào biểu mô ruột khi chết đi được nhanh chóng đổi mới và thay thế.
* Có những tế bào không bao giờ đổi mới một khi đã được hình thành.
Các tế bào hạch của hệ thần kinh trung ương không phân chia, vì thế không
thể nhân lên được. Các đại phân tử DNA không được đổi mới sẽ già đi .
Hậu quả có thể dẫn đến rối loạn truyền "mã" vàsản xuất ra các protein không
thích hợp. Khi các rối loạn đó liên quan đến các nhân tế bào hạch thần kinh,
các tế bào sẽ chết đi. Dẫn đến quá trình teo não, lão hóa
Trong cơ thể sự già hóa có tính khác biệt. Hệ vận động là cơ quan thực
bị rối loạn sớm nhất, lực cơ bắt đầu giảm ở tuổi trên 30; Ở hệ tuần hoàn, thành
động mạch lớn giãn nở đối lập với thành các động mạch ngoại biên dày lên, gây
những rối loạn huyết động ở người cao tuổi; Về nội tiết, nồng độ testosteron tự
do trong huyết tương thấp hơn từ một nửa đến hai phần ba so với người trẻ.
Có sự thoái triển rõ rệt ở hệ thần kinh sau 60 tuổi, đặc biệt sau 80 tuổi. Ở
não các mô liên kết tăng lên, xâm lấn các tế bào “ quý phái”, nơron thưa dần, các
tế bào đệm tăng . việc cấp máu cho tổ chức não bắt đầu giảm ở tiền tuổi già và
nhất lứa tuổi 60 - 74 (Maucovskin 1987).
Các biến đổi đó dẫn đến các nét đặc trưng về mặt tâm lý của tuổi già:
hiện tượng xơ cứng về mặt tâm thần, các phản ứng bù trừ ., dẫn đến tính bảo
thủ, không dễ thay đổi tập quán cũ và nhất là dẫn đến sự khác biệt rõ rệt của
các biểu hiện triệu chứng, hội chứng, bệnh lý về cơ thể và tâm thần ở người
cao tuổi so với lứa tuổi trẻ.
Những thay đổi cơ bản trên cũng tạo điều kiện cho bệnh cơ thể dễ phát
sinh, phát triển. Ở người cao tuổi các bệnh lý thường kết hợp với nhau làm
cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, khó phân biệt nguyên nhân, kết quả. Theo
thống kê của Viện Lão khoa Việt Nam (1999) các bệnh cơ thể ở người già hay 8
gặp là: Tim mạch (59,3%); Hô hấp (35,6%); Tiêu hóa (39%); Tiết niệu (10,8%);
Thần kinh (4,6%); Các bệnh khác (16,8%) [1].
Các rối loạn tâm thần người cao tuổi cũng rất đa dạng: rối loạn giấc ngủ,
rối loạn trầm cảm, suy giảm trí nhớ, trí tuệ . Các biểu hiện này có thể là các rối
loạn chức năng não hoặc tổn thương thực thể tại não (thoái hóa não, rối loạn
tuần hoàn não, u não, teo não .) hoặc là các triệu chứng của các bệnh cơ thể.
1.1.3.2. Vai trò các chất dẫn truyền thần kinh
1.1.3.2.1. Nghiên cứu liên quan serotonin với rối loạn trầm cảm
* Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh, có nhiều trong thực vật (như
chuối), nhưng khó hấp thu qua ruột và bị chuyển hóa nhanh nên không bị ngộ
độc khi ăn thức ăn có nhiều serotonin. Trên động vật có vú, khoảng 70%
serotonin có trong tế bào ưa crôm của ruột, 8% ở tiểu cầu, 20% ở thần kinh
trung ương (đặc biệt là ở tuyến Tùng và vùng Dưới đồi thị). Bình thường
serotonin trong máu là vào khoảng 0,06 - 0,22 ug/ml, chủ yếu nằm ở trong
tiểu cầu và trong tế bào mastocyt [39].
Serotonin được tổng hợp từ trytophan và bị khử amin - oxy hóa bởi men
Mono-Amino-Oxydaza (MAO) để thành axit hydroxy-indol-axetic (5-HIAA),
chất này được thải trừ ra nước tiểu 2-10 mg/ngày. Nghiên cứu các trường hợp
bệnh nhân bị ung thư tế bào niêm mạc ruột các tác giả nhận thấy, tốc độ thải
trừ chất này qua nước tiểu tăng lên tới 100 mg/ngày [39].
- Tác dụng sinh lý của serotonin: bình thường serotonin là chất dẫn
truyền thần kinh trung gian, tham gia điều hòa nhiều chức năng hoạt động của
cơ thể, cụ thể:
+Trên hệ thần kinh trung ương:
ã Serotonin được coi là một chất trung gian hóa học dẫn truyền xung
động thần kinh trên hệ thần kinh trung ương.
ã Serotonin có tác dụng an thần, gây ngủ. 9
ã Sự cân bằng serotonin và các chất như nor-adrenaline và axetylcholine
có tham gia vào quá trình điều hòa thân nhiệt
+ Trên các cơ quan:
ã Trên tim cô lập, serotonin làm tim đập nhanh và mạnh, nhưng làm giãn
mạch vành.
ã Trên huyết áp: serotonin làm tăng huyết áp do co mạch nhưng lại hạ
huyết áp nhẹ, kéo dài do giãn mạch.
ã Trên cơ trơn (ruột, tử cung): serotonin làm tăng cường co bóp.
ã Tác dụng cầm máu: serotonin có nhiều trong tiểu cầu, khi chảy máu,
tiểu cầu vỡ, giải phóng serotonin, làm co mạnh cầm máu.
ã Serotonin giải phóng cùng histamine trong tế bào mastocyte và tham
gia vào cơ chế sốc phản vệ [39][40].
Liên quan serotonin với rối loạn trầm cảm
- Tác động của serotonin đến rối loạn trầm cảm
Nghiên cứu của nhiều tác giả đã nhận xét, rối loạn trầm cảm là hậu quả
của giảm nồng độ serotonin (5-Hydrotryptamie - 5HT) ở khe xinap và nhấn
mạnh một số điểm như sau [41][42]:
- Có hiện tượng giảm trytophan (tiền chất của serotonin) trong huyết
tương của bệnh nhân rối loạn trầm cảm.
- Có hiện tượng giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy ở bệnh
nhân rối loạn trầm cảm, đặc biệt là các bệnh nhân rối loạn trầm cảm có hành
vi tự sát.
- Tác dụng của các thuốc ức chế tái hấp thụ serotonin, thay đổi nhạy cảm
của các thụ cảm thể 5-HT sau xinap thần kinh có hiệu quả tốt trong điều trị
cho những bệnh nhân rối loạn trầm cảm.
Theo Angst, J., Merkangas, K và cộng sự (1997),nồng độ serotonin trong
máu và trong các tổ chức não của bệnh nhân rối loạn trầm cảm giảm rõ rệt so 10
với người bình thường. Tác giả cho rằng sự suy giảm nồng độ serotonin có
liên quan rất nhiều đến bệnh sinh của rối loạn trầm cảm [43].
Dan J.S và cộng sự (2006), nhận thấy rằng có sự tương ứng giữa nồng độ
serotonin trong dịch não tủy và các triệu chứng của rối loạn trầm cảm ở các
mức độ khác nhau. Các tác giả thấy có hiện tượng nồng độ serotonin trong
dịch não tủy càng thấp thì rối loạn trầm cảm càng nặng [44].
Theo Sadock B.J và cộng sự (2007), không chỉ nồng độ serotonin trong
dịch não tủy của bệnh nhân rối loạn trầm cảm giảm thấp hơn so với bình
thường mà ngay cả các sản phẩm chuyển hóa của serotonin là 5-HT1A cũng
giảm thấp hơn [45].
Các nghiên cứu định lượng nồng độ serotonin trong huyết tương của
bệnh nhân rối loạn, trầm cảm điển hình giai đoạn cấp tính, nhận thấy có hiện
tượng giảm nồng độ serotonin, trong đó 50% trường hợp giảm thấp hơn một
nửa so với người bình thường và 30% trường hợp có serotonin huyết tương
giảm thấp hơn 2/3 so với người bình thường.
Như vậy, mức độ nặng, nhẹ của rối loạn trầm cảm liên quan nhiều với
mức độ thay đổi nồng độ serotonin trong cơ thể. Mức serotonin trong cơ thể
càng thấp rối loạn trầm cảm biểu hiện càng nặng hơn.
Một bằng chứng gián tiếp về vai trò của serotonin trong rối loạn trầm
cảm là kết quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng các thuốc ức chế tái hấp thu có
chọn lọc serotonin (SSRI). Sử dụng các thuốc chống trầm cảm này làm nồng
độ serotonin ở khe xinap tăng lên cùng với hiệu lực chống trầm cảm của
thuốc cũng xuất hiện rõ rệt [41].
Cơ chế tác dụng của serotonin đến các rối loạn của cơ thể cho đến nay
vẫn chưa hoàn toàn được biết rõ. Tuy nhiên, người ta nhận thấy cơ chế tác
động của serotonin đến rối loạn trầm cảm thông qua một số tác dụng sinh lý
của serotonin: 11
- Sự cân bằng serotonin, Nor-Adrenalin và Axetylcholin ở vùng dưới đồi
ảnh hưởng lớn đến điều hòa thân nhiệt và các chức năng của các
Catecholamin. Các catecholamine còn tham gia nhiều vào các chức năng điều
hòa các hoạt động tâm thần như: hoạt động cảm xúc, hoạt động trí nhớ và chú
ý, cảm giác đau và khoái cảm, [39][47].
- Serotonin ức chế hoạt động của hệ thống hoạt hóa cấu tạo lưới và
những hoạt động khác của não, nên có vai trò tạo nên giấc ngủ. Serotonin
cũng có tác dụng ức chế dẫn truyền cảm giác đau ở tủy sống nên làm dịu đau.
Vì có tác dụng này nên serotonin có liên quan đến rối loạn cảm xúc và một số
triệu chứng của trầm cảm như: thay đổi khí sắc, rối loạn cảm giác đau; rối
loạn giấc ngủ, lo âu, sợ hãi vô cớ và tâm trạng thất thường [39][47][48][49].
1.1.3.2.2. Các chất dẫn truyền thần kinh khác
. Noradrenalin. Nghiên cứu hoạt động của các tế bào hệ Noradrenergic ở
não, người ta đo nồng độ chất 3-Methoxy 4-Hydroxyphenylglycol (MHPG)
trong nước tiểu (đây là sản phẩm chuyển hoáchủ yếu của Noradrenalin có
nguồn gốc từ não). Ở những người bệnh trầm cảm, nồng độ MHPG niệu giảm
[42][48][49].
. Dopamin. Sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của Dopamin là Homovanilic
acid(HVA). Nghiên cứu cho thấy nồng độ HVA trong dịch não tuỷ giảm ở
bệnh nhân trầm cảm[48][49].
. Acetylcholin có nồng độ cao ở vùng vỏ não vận động và ở Hypothalamus.
Hệ thống này hoạt hoá cấu trúc lưới. Khi hoạt hoá hệ acetylcholine làm phát
sinh RLTC. Ở những người trầm cảm có thụ thể rất nhạy cảm với hệ
acetylcholine[42][50].
+ Những bất thường về thần kinh nội tiết. Hoạt động của hệ viền có vai
trò trung gian liên quan đến các trạng thái cảm xúc[51][52][53] thông qua 12
điều khiển giải phóng các hormone tuyến yên- một chất quan trọng trong hệ
thống nội tiếttrục: "Dưới đồi - Tuyến yên - Thượng thận" (HPA); "Dưới đồi -
Tuyến yên - Tuyến giáp" (HPT); "Dưới đồi - Tuyến yên - Tuyến sinh dục"
(HPGH).
Sự tăng hoạt động của trục HPA được nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm
[53][54] khi mất điều hoà hệ thống HPA làm tăng cortisol trong máu dẫn
tới làm giảm serotonin. Corticosteroid là chất ức chế hoạt động thụ thể
5HT-1A hoặc giảm hoạt tính serotonin ở vùng hải mã liên quan đến trầm cảm.
Rối loạn hoạt động của trục HPT cũng được nhận thấy ở bệnh nhân
trầm cảm [53][54]: TRH là một peptít vùng dưới đồi kích thích tuyến yên giải
phóng TSH có vai trò điều hoà sản xuất hormone tuyến giáp T3, T4. Khi TSH
tăng cao dẫn tới rối loạn cảm xúc. Bệnh nhân trầm cảm giảm đáp ứng TSH
đối với TRH (25-70%) trong dịch não tuỷ thấy tăng TRH.
1.1.3.3. Bệnh sinh các triệu chứng cơ thể trong rối loạn trầm cảm.
Nghiên cứu bệnh sinh về các rối loạn trầm cảm với các triệu chứng cơ thể,
các tác giả Topolianski.VD,1986; Donald Oken.MD,1991; Kojima. K, 1996;
Zelenima E.V, 1997,Robert C, BaldwinA, Bas et al (2002),[55][56], xem xét con
người là một chỉnh thể toàn vẹn thống nhất về tâm thần và thể chất.
Các trạng thái cảm xúc được hình thành trên cơ sở hoạt động của các cấu
trúc dưới đồi, cấu tạo lưới, đồi thị , thông qua các chất dẫn truyền thần kinh
và các hormone trong cơ thể. Các tác giảBougerol T, Brochier T, BaylÐ F.J
(1995),Ferber Ch (1989),cho rằng, những kích thích từ môi trường bên ngoài
và bên trong cơ thể được phản ánh thông qua các giác quan. Các xung động
thần kinh đó đều đi qua thể lưới, hệ limbic rồi lên vỏ não. Tại đây gây ra những
thay đổi hoạt động của các cấu trúc thần kinh và các chất hoá học dẫn truyền
thần kinh tương ứng với phản ứng cảm xúc nhất định. Ảnh hưởng của cảm 13
xúc đến cơ thể thông qua 3 con đường[24][25][58]: Đường hệ thống tháp đến
chi phối cơ xương; Đường thần kinh thực vật đến tạng phủ; Đường nội tiết
dịch thể thông qua sự bài tiết các hormone tuyến yên. Khi có sự tác động của
các biến cố bất lợi (tình huống đe doạ cuộc sống, xung đột ) làm thay đổi
chức năng các cấu trúc thần kinh, đặc biệt hệ limbic, dưới đồi, cấu tạo lưới,
vỏ não mới, .làm thay đổi hoạt tính các amin sinh học như Serotonin,
Noradrenalin, .và các hormone trong cơ thể làm xuất hiện các triệu chứng cơ
thể- thực vật- nội tạng.
Ở người cao tuổi, bị rối loạn trầm cảmvới các biểu hiện về cảm xúc
thường mờ nhạt trong khi các triệu chứng về cơ thể lại rõ nét, có sự tăng
cường hoạt hoá hệ thần kinh thực vật- nội tạng. Sự rối loạn của hệ thần kinh
thực vật, gây ra những rối loạn chức năng cho nhiều cơ quan trong cơ thể,
như: tăng hoặc giảm nhịp tim, đánh trống ngực, tăng hoặc giảm huyết áp, táo
bón, tăng tiết dịch đường tiêu hoá, tăng co thắt dạ dày gây đau bụng, tăng nhu
động bài tiết ở ruột già gây ỉa chảy .
Một số tác giả khác cho rằng, sự gia tăng của CRH trong hệ trục Hạ đồi-
Tuyến yên- Vỏ thượng thận, kéo theo sự giảm ăn ngon miệng, mệt mỏi, giảm
ham muốn tình dục, rối loạn giấc ngủ, rối loạn vận động, lo âu, giảm khí
sắc[49][50][58]. Sự tăng phóng thích CRH trung tâm được tìm thấy ở những
bệnh nhân trầm cảm, làm tăng tiết Glucocorticoide và cortisol. Sự tăng tiết
Glucocorticoide ức chế hoạt động thụ thể Serotonin nhóm 5-HT1A ở vùng
hồi hải mã, làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Các tác giả còn tìm thấy
các triệu chứng rối loạn thần kinh cơ, các triệu chứng cơ thể chung như: đau
đầu, đau cơ bắp, mệt mỏi, khó ngủ, tình trạng bực bội, cáu gắt, cũng như các
triệu chứng như mạch nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, bồn chồn bất an và
giảm thích thú tình dục, bất lực đều liên quan đến tăng hoạt động T3 14
(Triiodothyronin), T4 (Thyroxin). Rối loạn các hoạt động trục Hạ đồi- Tuyến
yên- Tuyến giáp, thường gặp trong các bệnh nhân trầm cảm cơ thể.
Như vậy, cơ chế hoạt động thần kinh- thể dịch, trong đó vai trò của các
cấu trúc thần kinh, các axit amin ở não và các hormone trong cơ thể được coi
là bộ máy sinh hoá thần kinh tự điều chỉnh, chịu trách nhiệm về các rối loạn
cảm xúc và các rối loạn cơ thể.
1.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM.
Theo mô tả kinh điển trầm cảm điển hình được biểu hiện bằng sự ức chế
toàn bộ hoạt động tâm thần, bao gồm: Cảm xúc bị ức chế, tư duy bị ức chế,
vận động bị ức chế[9][13].
Quan điểm mới của trầm cảm được đặc trưng bởi 3 triệu chứng chính,
đặc trưng là khí sắc giảm, mất quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến
giảm các hoạt động và 7 triệu chứng phổ biến khác .
Tuy nhiên đặc điểm triệu chứng của trầm cảm còn thay đổi phụ thuộc vào
nhiều yếu tố, như mức độ của RLTC, đặc điểm lứa tuổi mắc rối loạn trầm cảm.
1.2.1. Các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm điển hình.Rối loạn trầm cảm
có các biểu hiện lâm sàng thường gặp như sau:
1.2.1.1. Khí sắc trầm
Các biểu hiện giảm khí sắc là biểu hiện thường gặp nhất ở các trạng thái
trầm cảm. Mức độ của biểu hiện này thay đổi tuỳ theo mức độ trầm cảm.
Trong trường hợp điển hình bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, buồn
rầu một cách rõ ràng thông qua lời nói, thái độ và dáng điệu. Khí sắc trầm
thường gặp là uể oải, cảm giác khó chịu, bất an, với nét mặt ủ rũ. Hoặc là biểu
hiện một nét mặt có những nét đặc trưng như nếp nhăn ở khoé miệng, trán,
cung lông mày đều cụp xuống, mắt luôn nhìn xuống hoặc đôi khi là nét mặt
thờ ơ, vô cảm. Sự bế tắc trong suy nghĩ với một nỗi buồn bao phủ mà không
giải thích được có thể dẫn đến hành vi tự sát ở bệnh nhân trầm cảm. Tuy 15
nhiên có một số bệnh nhân vẫn giữ được nụ cười bên ngoài để che dấu khí sắc
giảm, bởi có 10-15% số bệnh nhân phủ định cảm xúc của mình.
Khi nghiên cứu RLTC ở những người có bệnh lý dạ dày - ruột, Trần Hữu
Bình thấy 87% biểu hiện khí sắc giảm [55].
Theo Đinh Thị Hoan nghiên cứu rối loạn trầm cảm người tiền mãn kinh
thì rối loạn khí sắc chiếm 87,7%.
Lâm Tường Minh nghiên cứu về các triệu chứng cơ thể trong rối loạn
trầm cảm ở người cao tuổi cho thấy tỷ lệ khí sắc giảm 87,2%. [61].
1.2.1.2.Mất quan tâm thích thú
Mất quan tâm thích thú là một triệu chứng luôn song hành với giảm khí sắc
nhưng ở các mức độ khác nhau. Các nghiên cứu đều cho kết quả 80-100% có rối
loạn này [57][59][62].
Bệnh nhân cảm thấy quá khứ, hiện tại và tương lai của mình không sáng
sủa đôi khi người bệnh không thể mô tả được trạng thái của mình. Người
bệnh phàn nàn rằng họ ít hoặc không còn thích thú với các hoạt động, sinh
hoạt hàng ngày. Mọi vận động đều làm người bệnh tăng cảm giác chán nản,
không có được cảm giác vui vẻ và hài lòng với thực tại dẫn đến không muốn
tham gia các thú vui, giải trí, ngại tiếp xúc, mất các sở thích trước đây, không
hoàn thành các công việc mình làm, do dự khó quyết định, vì vậy người bệnh
thường né tránh, ngại các hoạt động xã hội, ngại giao tiếp với mọi người.
1.2.1.3. Giảm năng lượng tâm thần
Đây cũng là một triệu chứng đặc trưng của trầm cảm, các biểu hiện là
người bệnh luôn uể oải, mệt mỏi, mất sinh lực, cảm thấy nặng nhọc khi làm
việc kể cả một công việc trước đây người bệnh dễ dàng thực hiện. Do vậy
người bệnh làm việc kém hiệu quả. Người bị RLTC thường không hoàn thành
công việc được giao phó hoặc bỏ dở công việc, hoặc rút lui vì mình cảm thấy
không thể đảm đương.