Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NĂM - 2011

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 3
Chương 1: TỔNG QUAN . 12
1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các búi giãn tĩnh mạch thực quản 12
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa . 12
1.1.2. Các vòng nối . 13
1.1.3. Sinh lý bệnh TALTMC . 14
1.1.4. Các búi giãn tĩnh mạch thực quản 14
1.1.5. Những hậu quả của TALTMC 17
1.2. Các phương pháp chẩn đoán chảy máu do xơ gan TALTMC .18
1.2.1. Lâm sàng . 18
1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng 18
1.2.3. Nội soi thực quản-dạ dày 19
1.2.4. Siêm âm Doppler chẩn đoán xơ gan-TALTMC . 19
1.2.5. Chụp cắt lớp vi tính . 19
1.3. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật 20
1.3.1. Điều trị nội khoa . 20
1.3.2. Biện pháp cơ học 22
1.3.3. Phương pháp can thiệp nội mạch 23
1.3.4. Điều trị nội soi 26
1.4. Các phương pháp phẫu thuật .33
1.4.1. Các biện pháp can thiệp vào vùng chảy máu và ngăn cách cửa-chủ .33
1.4.2. Các phẫu thuật làm giảm dòng máu cung cấp cho hệ cửa 34
1.4.3. Các phẫu thuật phân lưu cửa -chủ 35
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước .35


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu .37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu .37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: . 37
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu: . 37
2.2.3. Xử lý số liệu 46


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân 47
3.1.1. Phân bố tuổi và giới mắc bệnh 47
3.1.2. Mức độ xơ gan 48
3.1.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan 50
3.1.4. Số lần bị XHTH 51
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng 51
3.2. Kết quả điều trị nhóm nội soi và nội khoa 52
3.2.1. Kết quả cầm máu cấp cứu nhóm điều trị thủ thuật nội soi . 52
3.2.2. Theo dõi tái phát chảy máu . 53
3.2.3. Tỷ lệ tử vong . 54
3.3. Kết quả điều trị của nhóm phẫu thuật .56
3.4. Kết quả điều trị của nhóm can thiệp nội mạch .57


Chương 4: BÀN LUẬN . 60
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .60
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới . 60
4.1.2. Về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan 61
4.1.3. Về tiền sử số lần XHTH . 61
4.1.4. Mức độ nặng của bệnh gan . 62
4.1.5 Về các dấu hiệu lâm sàng 62
4.1.6. Hình ảnh nội soi 62
4.2. Kết quả điều trị 64
4.2.1. Kết quả điều trị của nhóm điều trị nội soi và điều trị nội khoa 64
4.2.2. Kết quả điều trị của nhóm phẫu thuật . 67
4.2.3. Kết quả điều trị của nhóm can thiệp nội mạch . 69
KẾT LUẬN 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là một biến chứng thường gặp và trầm trọng của hội chứng TALTMC- hậu quả của nhiều nguyên nhân nhưng thường gặp do xơ gan. Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% ( 30-90%) bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản. Tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản xảy ra ở 30-40% số bệnh nhân này [1],[2],[8],[15]. Khi vỡ các búi giãn TMTQ gây ra các hậu quả nặng nề: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động, rối loạn chức năng gan vốn đã suy yếu ở bệnh nhân xơ gan. Điều trị các trường hợp này thường khó khăn, nguy cơ tử vong cao, tỷ lệ tử vong trong chảy máu lần đầu tới 50% nếu không được điều trị kịp thời [2],[8],[15]. Ở Việt Nam, tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng [12,13]. Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 : có 12-26% XHTH là do giãn vỡ TMTQ. Giai đoạn 2001-2005 là 24-30%[19]. Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này là 30% [15].
Từ những số liệu trên cho thấy, việc điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do giãn vỡ TMTQ do xơ gan TALTMC vẫn là một vấn đề lớn, mang tính thời sự, cần tiếp tục được nghiên cứu. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được áp dụng, phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa và các thủ thuật nội soi như tiêm xơ, thắt vòng cao su các búi giãn tĩnh mạch là các phương
pháp ít xâm hại đang được áp dụng rộng rãi, kết quả cầm máu tốt (80-90%), nhưng tỉ lệ chảy máu tái phát còn cao (20-30% xuất huyết tái diễn hoặc tái phát sớm).Song song với điều trị nội khoa, người ta đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp phẫu thuật, tạo ra đường phân lưu cửa-chủ làm giảm áp lực TMC vừa có tác dụng cầm máu, vừa điều trị dự phòng chảy máu tái phát, tuy nhiên đây là can thiệp nặng nề, tỷ lệ bệnh não gan sau phẫu thuật còn cao. Thời gian gần đây, bệnh viện Việt Đức đã thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch phân lưu cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS) để điều trị các biến chứng của xơ gan TALTMC. Kỹ thuật nhằm tạo ra một cầu nối trong nhu mô gan giữa 1 nhánh TMC với TM gan, dẫn lưu máu trực tiếp từ TMC về TM chủ, không qua gan, làm giảm áp lực TMC, hạn chế XHTH và ngăn ngừa tái phát. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do TALTMC được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ năm
2006-2010.
2. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do TALTMC ở những bệnh nhân này.