Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não, một số yếu tố nguy cơ và giá trị của D-DI

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% của bệnh đột quỵ .Trong những năm gần đây, sự ra đời của kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn và có độ chính xác cao như chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính nên tỷ lệ chẩn đoán HKTMN gia tăng.
Các yếu tố tăng đông di truyền chiếm tỉ lệ khá cao ở người da trắng, chiếm 15-30% các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch. D-dimer là phương pháp xét nghiệm không tốn kém và được trang bị nhiều nơi, một số nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu phân tích tổng hợp đã cho thấy giá trị cao trong chẩn đoán HKTMN. Hơn nữa, hiện nay nước ta chưa có một nghiên cứu nào công bố về giá trị của D-dimer trong chẩn đoán HKTMN.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đột quỵ não về các phương diện. Tuy nhiên, nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch não vẫn còn rất ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh huyết khối tĩnh mạch não nhằm các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Cho thấy được một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
2. Tìm được một số yếu tố nguy cơ nguyên phát và thứ phát của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
3. Xác định được vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.
Luận án gồm 115 trang, với 4 chương, 43 bảng, 16 biểu đồ, 1 sơ đồ, 8 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 85 tài liệu tiếng Anh. Đặt vấn đề 3 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp 19 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch của hệ thống não bộ có đặc điểm là thành tĩnh mạch mỏng, không có mô cơ và không có van như những tĩnh mạch khác. Máu từ não được các tĩnh mạch não dẫn lưu rồi đổ vào các xoang màng cứng sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong. Các tĩnh mạch não bao gồm ba nhóm quan trọng là các tĩnh mạch não nông, tĩnh mạch não sâu và các tĩnh mạch hố sau.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não
Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thì đa dạng. Theo giả thuyết Rudolf Vichow: có 3 yếu tố cơ bản để hình thành huyết khối tĩnh mạch: tình trạng ứ đọng tĩnh mạch; tình trạng tăng đông; tổn thương thành mạch. Phần lớn yếu tố chính gây huyết khối là do tình trạng ứ đọng và tình trạng tăng đông.
1.2. LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng của HKTMN rất phong phú, không đặc hiệu, khởi phát của HKTMN thường bán cấp (vài ngày tới một tháng) nhưng cũng có khi diễn ra đột ngột cấp tính (trong vòng một tới hai ngày) giống như đột quỵ não (20-30% trường hợp). Có khi biểu hiện lâm sàng giống như u não, một số trường hợp HKTMN chỉ có biểu hiện lâm sàng là tăng áp lực nội sọ và triệu chứng khởi phát thường là mạn tính. Trong nhóm bệnh lý mạch máu não, tổn thương tĩnh mạch não ít phổ biến hơn dạng tổn thương động mạch não. Các triệu chứng lâm sàng HKTMN thường không đặc hiệu, nó còn tùy theo vị trí tĩnh mạch não bị tắc, hệ thống tuần hoàn bàng hệ và tuổi bệnh nhân. Diễn tiến của HKTMN sâu có thể là nặng dần hoặc dao động tùy vào tình trạng áp lực nội sọ hoặc có kèm co giật hay không. Bên cạnh đó, HKTMN thường có tính đối xứng và tổn thương thường kèm theo là nhồi máu xuất huyết.
1.3. CẬN LÂM SÀNG
1.3.1. Cộng hưởng từ
1.3.1.1. Cộng hưởng từ thường qui
Chụp CHT thường qui kết hợp với CHT tĩnh mạch cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán HKTMN, được xem như tiêu chuẩn vàng và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm lấn và được sử dụng như là phương tiện chẩn đoán hàng đầu trong những trường hợp lâm sàng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch nội sọ . Ưu điểm của CHT là khảo sát được dòng máu chảy, có thể cho phép nhìn thấy trực tiếp hình ảnh cục máu đông trong xoang và các tổn thương não kết hợp.
1.3.2. D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não
1.3.2.1. Đặc điểm sinh hóa của D-dimer
D-dimer là sản phẩm của quá trình phân hủy phân tử fibrin. Là một chuỗi protein nhỏ trong máu sau khi cục máu đông bị fibrin hóa. Sau khi cục máu đông hình thành, con đường tán huyết được khởi phát với plasminogen được hoạt hóa thành plasmin. Sau đó plasmin cắt các phân tử fibrin tại các liên kết E-D. Vì thế, tạo ra các đoạn D-D riêng biệt, gọi là D-dimer (2D).
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Những yếu tố nguy cơ này thường có liên quan tới bộ ba giả thuyết của Virchow. Những marker như: antithrombin, protein C, protein S, yếu tố V Leiden hay protein C hoạt hóa được cho là những marker chỉ điểm tình trạng rối loạn tăng đông bẩm sinh. Sự thiếu hụt antithrombin (AT), protein C (PC) hoặc protein S (PS) hoặc sự hiện diện yếu tố V Leiden (FVL) sẽ làm tăng nguy cơ tình trạng huyết khối, từng yếu tố được liệt kê cụ thể dưới đây.
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não
Chúng tôi chọn những bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán là HKTMN tại Khoa nội Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012 có các tiêu chuẩn chọn bệnh sau:
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN: bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
a) Tiêu chuẩn 1: Lâm sàng nghi ngờ HKTMN: khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Đau đầu bất thường với khởi phát cấp, bán cấp hay mạn tính với tiền sử không liên quan tới đau đầu từng cụm, đau đầu migraine, đau đầu căng cơ
- Đau đầu không điển hình kèm với nôn và không đáp ứng với điều trị thông thường
- Lâm sàng có dấu hiệu tổn thương não (thần kinh khu trú, co giật, rối loạn ý thức)
- Đột quỵ thiếu máu não với hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính không điển hình phân bố theo động mạch não.
b) Tiêu chuẩn 2: Có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não bằng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thường qui kết hợp với chụp cộng hưởng từ khảo sát thì tĩnh mạch và/hoặc chụp cắt lớp vi tính thường qui kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khảo sát thì tĩnh mạch não và/ hoặc chụp mạch não bằng kỹ thuật DSA.
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ:

1. Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông.
2. Bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc mạch máu phổi và/hoặc huyết khối tĩnh mạch chi.
3. Bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh đông máu nội mạch lan tỏa.
4. Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng.
5. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Nhóm chứng
Chúng tôi đã chọn 57 người dân khám sức khỏe định kỳ tại phòng khám Bệnh viện Chợ Rẫy và các trường hợp này là tự nguyện tham gia nghiên cứu. Tất cả trường hợp này được thăm khám lâm sàng cẩn thận và làm các xét nghiệm: Protein S, Protein C, ATIII, Yếu tố V Leiden, D-dimer.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có nhóm đối chứng.
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng
Tất cả bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng, các yếu tố nguy cơ theo một mẫu thu thập số liệu chung và được điều trị theo một phác đồ thống nhất tại khoa nội Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy.
2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ HKTMN được chỉ định chụp CHT sọ não.
- Nhóm bệnh HKTMN được làm đồng thời các xét nghiệm sau:
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein S.
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein C.
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ ATIII
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ yếu tố V Leiden
+ Định lượng nồng độ D-dimer trong máu.