Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và biến đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C ph

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2012

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Những chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình minh họa
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG1 - TỔNGQUANTÀILIỆU 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM PHỔI THỞ MÁY 3
1.1.1. Định nghĩa về viêm phổi thở máy 3
1.1.2. Dịch tễ 3
1.1.3. Cơ chế gây viêm phổi thở máy 5
1.2. LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 7
1.2.1. Triệu chứng toàn thân 8
1.2.2. Triệu chứng hô hấp 8
1.3. CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 8
1.3.1. Công thức máu 8
1.3.2. X quang phổi thẳng 9
1.3.3. Khí máu 12
1.4. XÉT NGHIỆM VI KHUẨN 13
1.4.1. Các phương pháp lấy bệnh phẩm 13
1.4.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 15
1.4.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 16
1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI THỞ MÁY 17
1.5.1. Tiêu chuẩn Johanson 18
1.5.2. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin 18
1.5.3. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Schurink 19
1.5.4. Tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát, phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ 20
1.5.5. Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ 20
1.6. VAI TRÒ PROCALCITONIN TRONG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 21
1.6.1. Nguồn gốc của Procalcitonin 21
1.6.2. Ứng dụng của Procalcitonin trên lâm sàng 23
1.7. VAI TRÒ PROTEIN C PHẢN ỨNG VỚI VIÊM PHỔI THỞ MÁY 30
1.7.1. Nguồn gốc và cấu trúc của protein C phản ứng. 30
1.7.2. Ứng dụng của Protein C phản ứng trên lâm sàng 30

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1. Nhóm bệnh nhân viêm phổi thở máy (nhóm 1) 32
2.1.2. Nhóm bệnh nhân thở máy không viêm phổi (nhóm 2) 33
2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 34
2.2.1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy 34
2.2.2. Đánh giá sự biến đổi và vai trò của procalcitonin, protein C phản ứng trong chẩn đoán, tiên lượng viêm phổi thở máy 34
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.3.2. Các mốc thời gian nghiên cứu 35
2.3.3. Phương pháp sàng lọc thu thập bệnh nhân 35
2.3.4. Nghiên cứu lâm sàng 36
2.3.5. Nghiên cứu cận lâm sàng 36
2.3.6. Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu 37
2.3.7. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 44
2.3.8. Phương pháp xử lý số liệu 50
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 54
3.1.2. Phân bố bệnh lí cơ bản và lí do thở máy 55
3.1.3. Thời gian xuất hiện viêm phổi, thời gian thở máy 56
3.1.4. Các kỹ thuật xâm nhập ở hai nhóm bệnh nhân. 57
3.1.5. Kết quả điều trị viêm phổi thở máy 58
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 58
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 58
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 61
3.2.3. Giá trị chẩn đoán của các bảng điểm đánh giá mức độ nhiễm khuẩn phổi 65
3.2.4. Đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy 66
3.3. BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN, PROTEIN C PHẢN ỨNG TRONG VIÊM PHỔI THỞ MÁY. 72
3.3.1. Biến đổi và vai trò chẩn đoán của Procalcitonin, Protein C phản ứng 72
3.3.2. Biến đổi và vai trò tiên lượng của Procalcitonin, Protein C phản ứng 77

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 83
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 83
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 83
4.1.2. Phân bố bệnh lý và lí do thở máy trong viêm phổi thở máy 85
4.1.3. Thời gian xuất hiện viêm phổi thở máy 86
4.1.4. Các kỹ thuật xâm nhập. 87
4.1.5. Kết quả điều trị viêm phổi thở máy 88
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng. 89
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 93
4.2.3. Đặc điểm vi khuẩn học 100
4.3. BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ CỦA PROCALTONIN, PROTEIN C PHẢN ỨNG TRONG CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 105
4.3.1. Biến đổi và vai trò chẩn đoán của Procalcitonin, Protein C phản ứng 105
4.3.2. Biến đổi và vai trò tiên lượng của Procalcitonin, Protein C phản ứng 113
KẾT LUẬN 117
KIẾN NGHỊ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan tới thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là một dạng nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải thường gặp nhất ở các bệnh nhân được điều trịtại khoa hồi sức tích cực.Viêm phổi thở máy(VPTM) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân thở máy qua ống nội khí quản (NKQ)hoặc ống mở khí quản (MKQ), mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó[25].
Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy khoảng 8-20% ở tất cả các bệnh nhân tại khoa hồi sức và 27% ở bệnh nhân thở máy. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi thở máy thay đổi từ 24 tới 50% và có thể lên tới 76%[25].
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và các xét nghiệm cận lâm sàng đa dạng và không giống nhau ở các bệnh nhânthở máy. Thực tế lâm sàng cho thấy trong nhiều trường hợp, khó phân biệt được những biểu hiện lâm sàng của đáp ứng viêm toàn thân hoặc những hình ảnh X quang bất thường là do nhiễm khuẩn hay không do nhiễm khuẩn. Vai trò của các triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán viêm phổi thở máy cũng có độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau và còn hạn chế. Gần đây, nhiều tác giả đã đề xuất ngoài những tiêu chuẩn lâm sàng hiện tại để chẩn đoán viêm phổi thở máy, thì cần chú ý thêm đến các dấu ấn sinh học. Các dấu ấn sinh học được quan tâm hiện nay là Procalcitonin, Protein C phản ứng, tuy nhiên vai trò của chúng ra sao liệu có giúp ích gì cho chẩn đoán sớm và tiên lượng viêm phổi thở máy thì vẫn chưa có nhiều nghiên cứu. Tại Việt Nam hiện nay, chưa có nghiên cứu sâu nào theo dõi dọc nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng trong máu ở bệnh nhânviêm phổi thở máy qua các thời điểm của bệnh, chưa đưa ra được mối liên quan khi kết hợp các dấu ấn này với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sẽ giúp ích gì cho việc chẩn đoán sớm cũng như theo dõi và tiên lượng viêm phổi thở máy.
Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy luôn khác nhau ở các bệnh viện, các quốc gia. Trong khi đó đặc điểm vi khuẩn học của viêm phổi bệnh viện nói chung và viêm phổi thở máy nói riêng luôn thay đổi. Thời gian gần đây đã có nhiều báo cáo về sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: Staphylococcus aureus kháng methicillin,vi khuẩn Gram âm tiết Beta lactamase phổ rộng, Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter baumannii kháng đa thuốc gây khó khăn trong điều trị và tỉ lệ tử vong cao. Vì tính chất luôn biến đổi theo thời gian và khác nhau tại các địa điểm của các vi khuẩn gây bệnh, do đó việc đánh giá các chủng vi khuẩn hay gặp và tình hình kháng kháng sinh của chúng tại các khoa hồi sức là việc làm thường niên.
Với những l‎ý do như trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và biến đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng ở bệnh nhân viêm phổi thở máy”với 2 mục tiêu sau đây:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩnở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện 103.
2. Đánh giá sự biến đổi và vai trò của Procalcitonin và Protein C phản ứng trong chẩn đoán và tiên lượng viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cựcBệnh viện 103.