Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số thay đổi miễn dịch trong bệnh viêm đa cơ và viê

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NĂM 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm đa cơ và viêm da cơ được xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn thương
cơ bản là tình trạng viêm mạn tính của các bó cơ (viêm đa cơ) và có thể có tổn
thương da kèm theo (viêm da cơ). Trên lâm sàng, bệnh nhân thường có triệu chứng
yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên. Ngoài tổn thương cơ, bệnh nhân có thể có
các triệu chứng ở khớp, phổi, tim mạch và tiêu hóa [1], [2]. Ở người già, viêm đa
cơ và viêm da cơ có thể kết hợp với ung thư [3], [4]. Tiến triển của bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ phụ thuộc vào mức độ tổn thương
của các cơ quan trong cơ thể và sự xuất hiện của các tự kháng thể có trong huyết
thanh. Trong viêm đa cơ và viêm da cơ, hơn 80% bệnh nhân có những kháng thể
kháng lại các thành phần của bào tương hoặc nhân tế bào. Những thành phần này
có một vai trò quan trọng trong quá trình chuyển đoạn và phiên mã gen, tổng hợp
protein và phản ứng chống lại virut của tế bào. Trong các kháng thể của bệnh,
kháng thể kháng SRP có tiên lượng xấu nhất, sau đó đến nhóm kháng thể kháng
synthetase. Viêm đa cơ và viêm da cơ gồm một nhóm bệnh có biểu hiện những
triệu chứng lâm sàng không đồng nhất nên việc xác định các kháng thể đặc hiệu
với bệnh rất quan trọng, giúp bác sỹ lâm sàng nhận biết được những biểu hiện lâm
sàng đặc trưng với từng kháng thể, tiên lượng bệnh nhân và chọn được một phác
đồ điều trị thích hợp cũng như để làm rõ hơn cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Theo kết quả của các nghiên cứu về viêm đa cơ và viêm da cơ trên thế giới, có
nhiều gen và biến thể của gen đã tác động theo những cơ chế sinh học khác nhau,
dẫn đến sự khởi phát và tiến triển của bệnh. Trong bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ,
một số gen thuộc phức hợp hòa hợp mô chủ yếu của người (HLA- human
leukocyte antigen) có liên quan chặt chẽ và rõ ràng nhất với sự tiến triển của bệnh.
Đó là những gen thuộc HLA lớp I và HLA lớp II, những gen này tham gia mã hóa
các phân tử nhận biết và trình diện kháng nguyên nên có một vai trò quan trọng
trong quá trình điều hòa miễn dịch của cơ thể. Những gen này cũng có một mối
liên quan chặt chẽ với các kháng thể đặc hiệu của bệnh và bệnh nhân sẽ có những
biểu hiện đặc điểm lâm sàng đặc trưng riêng tương ứng với từng gen. Khi phân tích
bản đồ gen từ các nghiên cứu được tiến hành ở nhiều chủng tộc người khác nhau
cho thấy, bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ có liên quan chặt chẽ nhất với hai locus
HLA-DRB1 và HLA-DQA1.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và những thay đổi miễn dịch cũng như vai trò của gen trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tổn
thương phổi trong bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ nhưng hiện nay, chưa có nhiều
nghiên cứu tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng– cận lâm sàng, các thay đổi miễn dịch
và những gen nguy cơ của bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ ở người Việt Nam. Do
đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
một số thay đổi miễn dịch trong bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ” nhằm 3 mục
tiêu sau:
 Mô tả đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng của bệnh viêm đa cơ và bệnh
viêm da cơ.
 Khảo sát mối liên quan giữa một số tự kháng thể của bệnh viêm đa cơ
và bệnh viêm da cơ với một số đặc điểm của bệnh.
 Khảo sát đặc điểm một số allele thuộc locus HLA-DRB1 của bệnh viêm
đa cơ và bệnh viêm da cơ ở người Việt Nam.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi 3
1.1.1. Các loại tổn thương dạng u ở phổi 3
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng các khối u lành tính ở phổi 4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi 6
1.1.4. Típ mô bệnh học ung thư phổi . 10
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM ung thư phổi . 12
1.1.6. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn TNM trước và sau mổ 13
1.2. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát hiện và chẩn đoán
nguyên nhân các tổn thương dạng u ở phổi . 14
1.2.1. Xquang phổi chuẩn . 14
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 15
1.2.3. Chụp PET (Positron emission tomography) và PET/CT (Positron
emission tomography/computed tomography) . 17
1.2.4. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) (MRI) 18
1.2.5. Nội soi phế quản ảo 19
1.3. Một số phương pháp xâm nhập để chẩn đoán các tổn thương dạng u ở
phổi 20
1.3.1. Nội soi phế quản . 20
1.3.2. Chọc hút dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi . 23
1.3.3. Nội soi màng phổi và sinh thiết phổi mở . 23
1.3.4. Nội soi trung thất 24
1.4. Sinh thiết xuyên thành ngực 24
1.4.1. Sơ lược về lịch sử sinh thiết xuyên thành ngực 24
1.4.2. Các loại STXTN dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh . 26
1.5. STXTN dưới hướng dẫn của CLVT . 28


1.5.1. Chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật . 29
1.5.2. Kim sinh thiết 30
1.5.3. Các bước tiến hành STXTN dưới hướng dẫn của CLVT 32
1.5.4. Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của
CLVT. . 34
1.5.5. Tai biến và điều trị 35
1.5.6. Kết quả . 37
1.5.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sinh thiết . 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 42
2.2. Thiết kế nghiên cứu . 43
2.3. Phương pháp nghiên cứu . 43
2.3.1. Ghi nhận thông tin 43
2.3.2. Các bước tiến hành . 44
2.3.2.1. Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng . 44
2.3.3. Quy trình STCXTN dưới hướng dẫn của máy chụp CLVT . 46
2.4. Xử lý số liệu 53
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 57
3.1 Đặc điểm chung 57
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp 57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ . 59
3.1.4. Đặc điểm tổn thương phổi trên phim chụp CLVT lồng ngực 61
3.1.3. Một số xét nghiệm khác 64
3.1.4 Cách thức phẫu thuật . 67
3.1.5. Kết quả mô bệnh học sau mổ 69
3.2. Giá trị của STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT 70
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT 70
3.2.2. Hiệu quả lấy bệnh phẩm . 71


3.2.3. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học của STCXTN dưới
hướng dẫn của CLVT . 72
3.2.4. Hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật STCXTN dưới hướng dẫn của
chụp CLVT 75
3.2.5. Tai biến và xử trí 80
3.3. Phân chia giai đoạn TNM 84
3.3.1. Phân chia giai đoạn TNM trước và sau mổ . 84
3.3.2. Đối chiếu chẩn đoán TNM trước và sau phẫu thuật 86
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm chung . 90
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới . 90
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ . 91
4.1.3. Đặc điểm các tổn thương trên phim chụp CLVT . 93
4.1.4. Một số xét nghiệm khác 97
4.1.5. Kết quả phẫu thuật . 98
4.2. Giá trị của STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT . 100
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật . 100
4.2.2. Hiệu quả lấy bệnh phẩm . 102
4.2.3. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học của STCXTN dưới
hướng dẫn của CLVT . 104
4.2.4. Hiệu quả của STXTN dưới hướng dẫn của CLVT 106
4.3. Chẩn đoán giai đoạn TNM . 118
4.3.1. Chẩn đoán giai đoạn TNN trước mổ và sau mổ 119
4.4.2. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn trước mổ và sau mổ . 121
KẾT LUẬN . 127
KIẾN NGHỊ 129
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 58
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng . 59
Bảng 3.3. Tiền sử hút thuốc và yếu tố nguy cơ . 60
Bảng 3.4. Đặc điểm về kích thước, hình dạng và bờ tổn thương . 61
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa hình dạng bờ tổn thương với típ mô bệnh học 62
Bảng 3.6. Vị trí tổn thương trên phim chụp CLVT . 63
Bảng 3.7. Giá trị một số chỉ số xét nghiệm máu . 64
Bảng 3.8. Chỉ số FVC, FEV1 và Gaensler 65
Bảng 3.9. Đặc điểm rối loạn thông khí . 65
Bảng 3.10. Hình ảnh nội soi phế quản 66
Bảng 3.11. Cách thức phẫu thuật 67
Bảng 3.12. Liên quan giữa cách thức phẫu thuật và típ mô bệnh học 68
Bảng 3.13. Kết quả mô bệnh học sau mổ nhóm không ung thư . 69
Bảng 3.14. Số lần sinh thiết 70
Bảng 3.15. Đặc điểm tư thế và độ sâu tổn thương sinh thiết . 70
Bảng 3.16. Bệnh phẩm sinh thiết . 72
Bảng 2.17. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học 73
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm tế bào 74
Bảng 3.19. Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học của STCXTN . 75
Bảng 3.20. Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm
tính, xác suất chẩn đoán đúng của kỹ thuật STCXTN dưới hướng dẫn của
chụp CLVT 76
Bảng 3.21. Hiệu quả chẩn đoán trên số bệnh nhân nghiên cứu . 76
Bảng 3.22. Sự phù hợp chẩn đoán mô bệnh trước và sau mổ . 77
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa phù hợp chẩn đoán với kích thước và độ sâu 78
tổn thương 78
Bảng 3.24. Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và sau mổ ở nhóm không ung thư
. 79


Bảng 3.25. Đối chiếu chẩn đoán típ mô bệnh trước và sau phẫu thuật trên 65
bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trước mổ . 80
Bảng 3.26. Tỉ lệ tai biến . 80
Bảng 3.27. Các loại tai biến 81
Bảng 3.28. Các biện pháp xử trí tai biến . 81
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa kích thước u, độ sâu của tổn thương và tai
biến 82
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa vị trí sinh thiết và tai biến . 83
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa FEV1, Gaensler và TKMP . 83
Bảng 3.32. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước và sau mổ 87
Bảng 3.33. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước và sau mổ 87
Bảng 3.34. Sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ 88





DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Loại phẫu thuật 67
Biểu đồ 3.2. Típ mô bệnh học nhóm ung thư 69
Biểu đồ 3.3: Hiệu quả lấy bệnh phẩm sinh thiết 71
Biểu đồ 3.4. Kết quả típ mô bệnh học nhóm bệnh nhân ung thư . 74
Biểu đồ 3.5. Phân loại T . 84
Biểu đồ 3.6. Phân loại N . 85
Biểu đồ 3.7. Phân giai đoạn TNM trước (n=65) và sau mổ . 86
Biểu đồ 3.8. So sánh chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ . 89