Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ tại bệnh viện

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2014

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ . 3
1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ . 3
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ . 5
1.2. Sinh lý bệnh của hở van ĐMC 11
1.2.1. Trong thì tâm trương . 11
1.2.2. Trong thì tâm thu . 13
1.3. Các nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mạn tính . 13
1.3.1. Bệnh lý gốc động mạch chủ . 13
1.3.2. Bệnh lý tại lá van động mạch chủ: 13
1.3.3. Bệnh lý không tại gốc và van ĐMC 14
1.4. Chẩn đoán thương tổn hở van ĐMC 14
1.4.1. Lâm sàng . 14
1.4.2. Cận lâm sàng . 16
1.5. Điều trị 23
1.5.1 Điều trị nội khoa . 23
1.5.2 Điều trị ngoại khoa . 25
1.5.3. Các biến chứng sau phẫu thuật van ĐMC 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu. 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 44
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu. 44
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu . 44
2.3. Xử lý số liệu. 57

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. Đặc điểm chung. 58
3.1.1. Tuổi 58
3.1.2. Giới 58
3.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thương van ĐMC trước mổ. 59
3.2.1. Nguyên nhân phát hiện bệnh . 59
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng . 60
3.2.3. Các bệnh lý toàn thân kèm theo. 62
3.2.4. Cận lâm sàng . 62
3.3. Nhận xét trong mổ. 67
3.4. Kết quả sau mổ . 72
3.4.1. Các chỉ số chung . 72
3.4.2. Các biến chứng sau mổ . 73
3.4.3 Kết quả bệnh nhân ngày thứ 7 sau phẫu thuật 75
3.4.4. Kết quả kiểm tra sau mổ . 78

Chương 4: BÀN LUẬN 93
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van ĐMC được mổ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 93
4.1.1. Đặc điểm chung . 93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng . 95
4.2. Nhận xét trong mổ . 106
4.3. Kết quả sau mổ . 113
4.3.1. Giai đoạn hậu phẫu . 113
4.3.2. Kết quả sớm 1 tháng. 119
4.3.3. Kết quả sau ra viện 6 tháng . 123
4.3.4. Kết quả sau mổ 6 tháng - 1 năm 125
4.3.5. Kết quả sau mổ 3 năm – 5 năm 128
KẾT LUẬN 131
KIẾN NGHỊ 133




ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van động mạch chủ là tổn thương làm cho van đóng không kín, máu trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳ tâm trương. Bệnh lý này được Vieusens mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ XVIII [1],[2] Đây là thương tổn van tim tương đối thường gặp.
Nguyên nhân gây hở van có thể là do bất thường về giải phẫu, bệnh lý tại lá van, gốc động mạch chủ Tại các nước phát triển như Mỹ, châu Âu có khoảng 10% số người cao tuổi bị tổn thương van động mạch chủ và chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân mắc bệnh van tim, đứng hàng thứ 5 trong số các thương tổn van tim. Nguyên nhân hàng đầu được cho là do thoái hóa van, khoảng 10- 15 % số người trên 60 tuổi bị tổn thương van động mạch chủ với các mức độ khác nhau [1],[3],[4],[5],[6]. Với các nước đang phát triển và Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van tim ở người trẻ tuổi là hậu quả của thấp tim. Theo tổ chức y tế thế giới, thấp tim được ước tính ảnh hưởng đến gần 20 triệu người, trong đó khoảng 3 triệu người bị suy tim [7]. Theo tác giả Nguyễn Phú Kháng tổn thương van động mạch chủ do thấp chiếm 25% số bệnh nhân bị thương tổn van tim, trong phần lớn các trường hợp hở van động mạch chủ do thấp có kèm theo hẹp van từ mức độ nhẹ đến vừa. Hở van động mạch chủ trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm hở đơn thuần và hở van là chủ yếu [8].
Hở van động mạch chủ chia thành 2 nhóm hở chủ cấp và hở chủ mạn. Hở van ĐMC cấp (thường sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), một lượng máu lớn trào ngược về thất trái trong khi thất trái chưa có đủ thời gian thích nghi (giãn buồng tim và dày thành tim), áp lực thất trái cuối tâm trương tăng, gây hậu quả suy tim sung huyết rất sớm. Trong khi đó hở van động mạch chủ mạn tính là thương tổn diễn ra kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm với triệu chứng tiến triển âm thầm, nếu không được phát hiện và điều trị đầy đủ, tỷ lệ tử vong tăng cao do giãn thất trái và suy tim. [5],[9],[10]. Theo Kirklin, hở van ĐMC nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm[10]. Còn Borer cho thấy hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái còn bình thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm [9]. Theo Jeff bệnh nhân hở van ĐMC mà đã có triệu chứng tỷ lệ sống sau 5 năm: 75%, sau 10 năm: 50% và 80-95% bệnh nhân hở van từ mức độ nhẹ đến trung bình sống sau 10 năm, nhưng khi đã có dấu hiệu suy tim thường không quá 2 năm [11]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự, tổn thương van ĐMC khi đã có triệu chứng cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ, hở van mức độ vừa – nặng dù được điều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm: 50%. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% [12],[13]. Do vậy tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng hở van ĐMC, để đưa ra được chỉ định can thiệp về ngoại khoa đúng lúc và nâng cao kết quả điều trị sau phẫu thuật.
Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật giải quyết tình trạng hở van để kéo dài thêm thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hiện nay có nhiều phương pháp: sửa van, thay van, ghép van Trong đó thay van vẫn là sự lựa chọn chủ yếu. Tuy nhiên sau phẫu thuật hoạt động của van ĐMC, chức năng tim hồi phục như thế nào, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vẫn chưa được quan tâm nhiều.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hở van ĐMC được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật bệnh lý hở van ĐMC tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.




TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bruce FW, Jane H, Stephen F (1994), “Pathology of Aortic Valve Stenosis and Pure Aortic Regurgitation: A Clinical Morphologic Assessment”, Clin. Cardiol. 17, 150-156.
2. Gerald Maurer (2006), “ Aortic regurgitation” Heart; 92: 994–1000.
3. Brian RL (2009), “Valvular heart disease”, Cardiology subspecialty consult, Lippincott Williams& Wilkins, Washington, 186-218.
4. Jerry B, Jonathan A (2008), “Aortic Regurgitation”, Medscape Updated: Aug 19.
5. Robert JH, Hojun Yoo (2006), “Aortic regurgitation”, eMedicin Specialites, Pediatics, cardiothoracic surgery jan. 13.
6. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B (2007), “Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology”, Eur Heart J 2007 Jan; 28(2) 230-68.
7. World Health Organ (2004), “Rheumatic fever and rheumatic heart disease”, Report of WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October–1 November 2001; 923:1.
8. Nguyễn Phú Kháng (1996), “Hở lỗ van động mạch chủ”, Lâm sàng tim mạch, Nhà xuất bản y học: 344- 353
9. Borer JS, Herrold EM, Hochereiter C, Romain M, Supino P, Deroveux RB, Kligfield P, Nawaz H, Chlouverakis G (1991), “Natural history of left ventricular performence at rest and during excercise after aortic valve replacement for aortic regurgitation”, Circulation; 84 (III): 133.
10. Kirklin JW (1993), “Aortic valve disease”, Cardiac surgery, Churchill living stone, second edition, volume 1, 492-498.
11. Jeffrey SB, Clare Hochreiter, Edmond MH, Phyllis S, Michael A, Detlef W, Richard BD, Mary JR, Massimiliano S, Paul K (1998), “Prediction of Indications for Valve Replacement Among Asymptomatic or Minimally Symptomatic Patients With Chronic Aortic Regurgitation and Normal Left Ventricular Performance”, Circulation; 97: 525- 34.
12. Nguyễn Lân Việt (2003), “Hở van động mạch chủ”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học: 290-309.
13. Phạm Nguyễn Vinh (2003), “Hở van động mạch chủ”, Bệnh học tim mạch. NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tập 2: 49-62.
14. Robert HA (2000), “Clinical anatomy of the aortic root”, Heart; 84: 670–673
15. Robert HA (2007), “The surgical anatomy of the aortic root”, Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery doi:10.1510/mmcts. 2006.002527
16. Benjamin DM, Yasmine SA (2011), “Aortic Valve Anatomy” Jun 27, 2011
17. Nguyễn Quang Quyền (2002), “Bài giảng giải phẫu tim”, Giải phẫu người tập 2 NXB y học
18. Lê Gia Vinh (2006), “ Các van tim”, Giải phẫu học ngực-bụng. NXB Quân đội nhân dân, Hà nội: 72-86.
19. Anderson RH (2000), “Clinical anatomy of the aortic root”, Heart.; 84: 670-673.
20. Tô Thanh Lịch (2010), “ Giải phẫu chức năng tim ứng dụng trong siêu âm”, www. cardionet.vn
21. Trịnh Văn Minh (2007), “Giải phẫu tim”, Giải phẫu người tập 2. NXB Hà Nội: 180 -207.
22. Kirklin JW (1993), “Anatomy: Aortic valve”, Cardiac surgery, Churchill living stone, second edition, volume 1: 18
23. Schlant RC, Silverman ME (1986), “ Anatomy of the heart”,The Heart, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1986; 16.
24. David TE (1999), “Surgery of the aortic valve”, Curr Probl Surg; 36: 426-501.