Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp hó

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ
Định dạng file word


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ 3
1.1.1. Đặc điểm hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ. 3
1.1.2. Tình hình ngộ độc hoá chất trừ sâu phospho hữu cơ trên thế giới và Việt Nam. 3
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 6
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 6
1.2.2. Lâm sàng, cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 7
1.3.CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP TRONG NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 10
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh suy hô hấp. 10
1.3.2. Lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp. 11
1.3.2.2. Cận lâm sàng suy hô hấp. 13
1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp cấp. 14
1.3.4. Suy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 14
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 18
1.4.1. Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 18
1.4.2. Điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 20
1.5. MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 30
1.5.1. Trên thế giới 30
1.5.2. Ở Việt Nam 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 35
2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.2.1. Nội dung nghiên cứu. 36
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu. 39
2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 49
2.3.1. Đánh giá về lâm sàng. 49
2.3.2. Đánh giá về cận lâm sàng. 52
2.3.3. Đánh giá về kết quả điều trị 53
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 54
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP VÀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ 55
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. 55
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 59
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 68
3.2.1. Kết quả điều trị 68
3.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị 79
Chương 4: BÀN LUẬN 84
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP VÀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ 84
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu. 84
4.1.2. Về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 88
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 99
4.2.1. Kết quả điều trị 99
4.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị 110
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ 122
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc sử dụng rộng rãi hóa chất trừ sâu ở các nước châu Á, các nước nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, trong đó đặc biệt là phospho hữu cơ, tỷ lệ tử vong còn cao từ 9-28,9% [126], [137]. Tử vong trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ do suy hô hấp chiếm 40- 60% [66], [91] chủ yếu ở bệnh nhân tự tử do uống quá nhiều.
Nước ta là nước nông nghiệp do đó phải sử dụng nhiều loại phân bón, hóa chất bảo vệ thực vật, trong đó hóa chất trừ sâu (insecticide) chiếm số lượng nhiều nhất. Chính vì vậy nguy cơ phơi nhiễm dẫn tới ngộ độc là rất cao. Ngộ độc cấp phospho hữu cơ xảy ra nhiều, đứng hàng thứ hai trong tất cả các loại ngộ độc (chỉ sau ngộ độc thực phẩm) và tỷ lệ tử vong còn cao [5], [14].
Ngộ độc phospho hữu cơ đến nay vẫn luôn luôn là vấn đề lớn, tại Hội nghị lần thứ VI của Hiệp hội Độc chất học Châu Á Thái Bình Dương tổ chức vào tháng 12-2007 tại Bangkok (Thái Lan) có tất cả 189 đề tài nghiên cứu thì đã có đến gần một phần tư số đề tài đề cập đến ngộ độc phospho hữu cơ [33]. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước, nguyên nhân trực tiếp gây tử vong trong ngộ độc cấp hóa chất này là khá đa dạng và phức tạp phụ thuộc vào liều lượng chất độc vào cơ thể, đường xâm nhập cũng như hiệu quả của công tác cấp cứu, điều trị .song phần lớn trường hợp được các nhà nghiên cứu thừa nhận là do suy hô hấp.
Ở nước ta, phospho hữu cơ chiếm nhiều nhất trong ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, chỉ tính riêng 44 tỉnh, thành có gửi báo cáo về tình hình ngộ độc, hàng năm có 1518 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ vào cấp cứu, tỷ lệ tử vong từ 6,67-18,7%. Mặc dầu đã có các thuốc chống độc đặc hiệu pralidoxim và atropin, có những phác đồ sử dụng kết hợp atropin và pralidoxim hiệu quả, song phần lớn nguyên nhân tử vong trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ là suy hô hấp với nhiều yếu tố nguyên nhân và cơ chế khác nhau. Tỷ lệ tử vong còn phụ thuộc vào khả năng chẩn đoán, điều trị suy hô hấp của thầy thuốc và các phương tiện hồi sức cấp cứu của cơ sở.
Để làm giảm tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp phospho hữu cơ đã có nhiều công trình nghiên cứu trong lĩnh vực này, nếu như bệnh học nhiễm độc phospho hữu cơ, các phương pháp cấp cứu, điều trị đã được nghiên cứu nhiều thì suy hô hấp và phương pháp điều trị suy hô hấp trong ngộ độc hóa chất này vẫn còn những khoảng trống cần phải tiếp tục nghiên cứu, bởi vì xử trí tốt suy hô hấp là giải quyết được về cơ bản nguyên nhân gây tử vong.
Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, suy hô hấp xuất hiện sớm với tỷ lệ cao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, suy hô hấp ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân [4], [34] .
Tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về lâm sàng của suy hô hấp một cách chi tiết để từ đó rút ra những kinh nghiệm, khuyến cáo nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm suy hô hấp, điều trị hiệu quả suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ. Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ tử vong còn khá cao do đó việc xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp và đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp vẫn đang là vấn đề đáng quan tâm và cần được nghiên cứu một cách đầy đủ.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
2. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
1.1.1. Đặc điểm hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ
Hợp chất phospho hữu cơ là một nhóm các hoá chất khác nhau được sử dụng trong nông nghiệp và gia dụng.
Cấu tạo hóa học: phosho hữu cơ bao gồm hydrocarbon và gốc của acid phosphoric. Ngày nay có hàng trăm hợp chất phospho ra đời nhưng vẫn trên cơ sở một công thức hóa học chung [97].
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ cấu tạo của hợp chất phospho hữu cơ
Độc tính : liều gây chết cho người lớn khác nhau tùy hợp chất : 25g đối với Diazinon, 60g với Malathion trong khi đó chỉ từ 10 đến 300mg với Parathion. LD50 của các phospho hữu cơ cực độc thay đổi từ 1,3 mg/kg (Tebupirimfos), 7mg/kg (Phosphamidon và Chlormephos) đến 15mg với Fenamiphos, 13mg/kg với Parathion [105], [137].
Phospho hữu cơ được chuyển hóa và khử độc ở gan bởi các enzyme mono-oxygenase.
1.1.2. Tình hình ngộ độc hoá chất trừ sâu phospho hữu cơ trên thế giới và Việt Nam
1.1.2.1.Trên thế giới
Do được sử dụng rộng rãi nên thuốc trừ sâu phospho hữu cơ cũng trở thành nguyên nhân gây ngộ độc phổ biến trên khắp thế giới đặc biệt ở những nước nông nghiệp đang phát triển. Cơ quan bảo vệ môi trường Washington

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2011), Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 582-594.
2. Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 170-172.
3. Nguyễn Đình Chắt (1993), Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và miễn dịch ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Đại học Y Hà Nội.
4. Nguyễn Văn Chương (2006), Thực hành lâm sàng thần kinh, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 18.
5. Nguyễn Thị Dụ (2007), “Tình hình ngộ độc và phương hướng phát triển của chuyên ngành độc học lâm sàng”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học Hồi sức Cấp cứu và Chống độc toàn quốc lần thứ VI, TP. Hồ Chí Minh, tr. 307-316.
6. Nguyễn Thị Dụ (2004), Tư vấn chẩn đoán và xử trí nhanh ngộ độc cấp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 13.
7. Phạm Duệ (1991), “ Nhận xét qua 16 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ tử vong tại khoa HSCC A9 bệnh viện Bạch Mai”, Y Học thực hành,(3), tr. 5-9.
8. Phạm Duệ (2002), “ Nghiên cứu mối quan hệ giữa cholinesterase huyết tương với các đặc điểm lâm sàng trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ”,Nghiên cứu Y học, Đại học Y Hà Nội.
9. Phạm Duệ (2002), “Góp phần tìm hiểu suy hô hấp cấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Kỷ yếu tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học chuyên ngành chống độc, tr. 46-47.
10. Phạm Duệ (2005), Nghiên cứu kết hợp PAM và atropin trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Phạm Duệ, Vũ Văn Đính (1998), “Chẩn đoán và điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Hội thảo quốc tế về phòng chống ngộ độc- IPCS/ INTOX workshop on Diagnosis, Treatment and Prevention of Toxic exposures, Hà Nội 1998.
12. Phạm Duệ, Vũ Văn Đính, Đào Văn Phan (2002), “ Điều chỉnh liều PAM theo nồng độ cholinesterase huyết tương bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Tạp chí nghiên cứu khoa học, Bộ Y tế, Đại học Y Hà Nội, l19(3), tr. 52 - 57.
13. Dược thư quốc gia Việt Nam (2002), Atropin, Dược thư quốc gia Việt Nam, Bộ Y Tế, Xuất bản lần thứ nhất, tr. 162-164.
14. Vũ Văn Đính và cs (2012), Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà Xuất bản Y học, tr. 44-53.
15. Vũ Văn Đính (2001), “Phospho hữu cơ”, Cấp cứu ngộ độc, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 165-173.
16. Vũ Văn Đính, Nguyễn Đạt Anh, Phạm Duệ (1995), “Liệt cơ hô hấp do hội chứng trung gian ngộ trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Tạp chí Y Học Việt Nam, 7(194), Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tr. 32-34.
17. Vũ Văn Đính, Nguyễn Đình Chắt (1993), “Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Tạp chí Y học thực hành (4), tr. 28-29.
18. Trần Quang Hùng (1995), “Lân hữu cơ”, Thuốc bảo vệ thực vật, Nhà xuất bản nông nghiệp Hà Nội, tr. 65-104.