Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi ở

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2011


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN . 3

1.1. Tình hình nghiên cứu viêm mũi dị ứng 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Trong nước . 4
1.1.3. Dịch tễ học của viêm mũi dị ứng . 4
1.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang . 5
1.2.1. Chức năng hô hấp 6
1.2.2. Chức năng ngửi . 6
1.2.3. Chức năng cộng hưởng. 6
1.2.4. Chức năng dẫn lưu . 6
1.2.5. Chức năng miễn dịch 7
1.3. Cơ chế viêm mũi dị ứng 9
1.3.1. Giai đoạn mẫn cảm 9
1.3.2. Giai đoạn tức thì . 9
1.3.3. Giai đoạn muộn 10
1.4. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng 13
1.4.1. Khai thác tiền sử dị ứng . 13
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng . 13
1.4.3. Các xét nghiệm miễn dịch dị ứng 15
1.5. Phân loại viêm mũi dị ứng 16
1.6. Điều trị viêm mũi dị ứng 17
1.6.1. Giáo dục bệnh nhân 17
1.6.2. Điều trị không đặc hiệu 17
1.6.3. Điều trị đặc hiệu . 19
1.7. Dị nguyên lông vũ 24
1.7.1. Bản chất hoá học của dị nguyên lông vũ 25
1.7.2. Đặc tính sinh học-miễn dịch học của dị nguyên lông vũ 26
1.7.3. Viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ 27

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu . 28
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 28
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu . 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 30
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 31
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin. 33
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 34
2.3. Vật liệu, máy móc và trang thiết bị nghiên cứu. 46
2.3.1. Vật liệu nghiên cứu . 46
2.3.2. Máy móc và trang thiết bị nghiên cứu 47
2.4. Xử lý số liệu . 47
2.5. Xử lý sai số . 47

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 49

3.1. Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng ở đối tượng điều tra. 49
3.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 49
3.1.2. Thực trạng mắc bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ.51
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi dị ứng 53
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 53
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng. 59
3.3. Hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi 61
3.3.1.Hiệu quả về mặt lâm sàng 61
3.3.2. Hiệu quả điều trị về mặt cận lâm sàng 69

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 75

4.1. Tỷ lệ VMDƯ do dị nguyên lông vũ ở đối tượng nghiên cứu 75
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 75
4.1.2. Tỷ lệ viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ 76
4.1.3. Tỷ lệ mắc theo giới tính 78
4.1.4. Tỷ lệ mắc theo tuổi nghề. 79
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm mũi dị ứng do
dị nguyên lông vũ . 80
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 80
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ 88
4.3. Hiệu quả miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi 91
4.3.1. Hiệu quả lâm sàng. 94
4.3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng. 98
4.4. Hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu chung . 102
4.4.1. Tác dụng phụ xảy ra trong quá trình điều trị miễn dịch đặc hiệu. 102
4.4.2. Mức độ sử dụng thuốc điều trị không đặc hiệu 103
4.4.3. Hiệu quả điều trị . 103


KẾT LUẬN . 107

1. Tỷ lệ VMDƯ do DNLV 107
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 107
2.1. Đặc điểm lâm sàng. 107
2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 107
3. Hiệu quả sau 24 tháng điều trị MDĐH đường dưới lưỡi 108
3.1. Hiệu quả lâm sàng 108
3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng 108
3.3. Hiệu quả chung sau điều trị: 108
KIẾN NGHỊ 109

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ



DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu . 33
Bảng 2.2. Các mức độ phản ứng của test lẩy da . 36
Bảng 2.3. Các mức độ của test kích thích mũi 37
Bảng 2.4. Phản ứng phân huỷ Mastocyte 40
Bảng 2.5. Hiệu quả điều trị về mặt lâm sàng 44
Bảng 2.6. Hiệu quả điều trị về mặt cận lâm sàng . 45
Bảng 2.7. Hiệu quả điều trị MDĐH đường dưới lưỡi . 46
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 49
Bảng 3.2. Nhóm đối tượng chăn nuôi gia cầm theo nhóm tuổi và giới 49
Bảng 3.3. Nhóm đối tượng chế biến lông vũ theo nhóm tuổi và giới . 50
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng theo tuổi nghề . 50
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng và test lẩy da ở nhóm chế biến 51
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng và test lẩy da ở nhóm chăn nuôi 51
Bảng 3.7. Tỷ lệ mắc bệnh theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 52
Bảng 3.8. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 52
Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi nghề và tỷ lệ mắc bệnh . 53
Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng cá nhân 53
Bảng 3.11. Tiền sử dị ứng gia đình . 54
Bảng 3.12. Các mức độ ngứa mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp . 54
Bảng 3.13. Các mức độ hắt hơi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp . 55
Bảng 3.14. Các mức độ chảy mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 55
Bảng 3.15. Các mức độ ngạt mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp . 56
Bảng 3.16. Tình trạng niêm mạc mũi theo tuổi nghề 56
Bảng 3.17. Tình trạng cuốn mũi dưới theo tuổi nghề . 57
Bảng 3.18. Mức độ test lẩy da ở nhóm bệnh nhân được điều trị 59
Bảng 3.19. Test kích thích mũi . 59
Bảng 3.20. Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu 60
Bảng 3.21. Phản ứng phân hủy TB Mastocyte . 60
Bảng 3.22. Hàm lượng các globulin miễn dịch trong huyết thanh . 61
Bảng 3.23. Triệu chứng ngứa mũi trước và sau điều trị . 61
Bảng 3.24. Triệu chứng hắt hơi trước và sau điều trị . 62
Bảng 3.25. Triệu chứng chảy mũi trước và sau điều trị 63
Bảng 3.26. Triệu chứng ngạt mũi trước và sau điều trị 64
Bảng 3.27. Mức độ thay đổi của niêm mạc mũi . 65
Bảng 3.28. Mức độ thay đổi của tình trạng cuốn dưới . 66
Bảng 3.29. Hiệu quả lâm sàng sau điều trị MDĐH 67
Bảng 3.30. Test lẩy da trước và sau điều trị 69
Bảng 3.31. Test kích thích mũi trước và sau điều trị 70
Bảng 3.32. Các mức độ tiêu bạch cầu đặc hiệu trước và sau điều trị . 70
Bảng 3.33. Phản ứng phân hủy TB Mastocyte trước và sau điều trị 71
Bảng 3.34. Thay đổi hàm lượng IgE huyết thanh trước và sau điều trị 72
Bảng 3.35. Thay đổi hàm lượng IgG huyết thanh trước và sau điều trị . 73
Bảng 3.36. Mức độ sử dụng thuốc không đặc hiệu . 74
Bảng 3.37. Hiệu quả điều trị chung của MDĐH . 74
Bảng 4.1. Kết quả điều trị MDĐH của các tác giả trong và ngoài nước 105


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngứa mũi . 62
Biểu đồ 3.2. Hiệu quả điều trị về triệu chứng hắt hơi . 63
Biểu đồ 3.3. Hiệu quả điều trị về triệu chứng chảy mũi . 64
Biểu đồ 3.4. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngạt mũi 65
Biểu đồ 3.5. Tình trạng niêm mạc mũi trước và sau điều trị 66
Biểu đồ 3.6. Tình trạng cuốn mũi dưới trước và sau điều trị 67
Biểu đồ 3.7. Hàm lượng IgE huyết thanh trước và sau điều trị 72
Biểu đồ 3.8. Hàm lượng IgG huyết thanh trước và sau điều trị 73

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của viêm mũi dị ứng . 9
Hình 1.2. Một số biểu hiện của viêm mũi dị ứng qua nội soi mũi . 14
Hình 1.3. Tác dụng của điều trị MDĐH lên các tế bào T 20
Hình 1.4. Cơ chế tác động của SLIT 22
Hình 2.1. Bản đồ hành chính Hải Phòng và Thái Bình . 28
Hình 2.2. Sơ đồ tiến hành định lượng IgG huyết thanh 41
Hình 2.3. Thì bắt đầu 42
Hình 2.4. Cách nhỏ DN dưới lưỡi 43
Hình 3.1. Niêm mạc mũi nhợt, phù nề, xuất tiết 58
Hình 3.2. Cuốn mũi dưới quá phát nhiều, xuất tiết . 58
Hình 3.3. Đuôi cuốn mũi dưới thoái hóa . 58
Hình 3.4. Một số hình ảnh nội soi mũi của bệnh nhân
trước và sau điều trị 68

ĐẶT VẤN ĐỀ


Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là bệnh rất phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi Họng và chuyên khoa Dị ứng ở các nước trên thế giới. Bệnh có chiều hướng gia tăng vì mức độ ô nhiễm môi trường ngày một tăng, khí hậu ngày càng bất ổn định, nhất là ở các nước đang phát triển công nghiệp hoá và hiện đại hoá. Tỷ lệ bệnh viêm mũi dị ứng ở Mỹ 20%; Hồng Công 43%; Ấn Độ 26%; Autralia 41-47%; Nhật Bản 13-20%; Pháp 20-25%; Anh-Đức 21-24% (nguồn từ [31]). Ở Việt Nam, với 77.685.500 dân (thống kê tháng 12-2000) ước tính có 12,3% bị dị ứng mũi xoang. Tỉ lệ viêm mũi dị ứng trong cộng đồng dân cư Hà Nội là 29,05-32% [10].
Viêm mũi dị ứng tuy không phải là bệnh lý trầm trọng nhưng là bệnh gây ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống hàng ngày. Người bệnh thường xuyên mệt mỏi, đau đầu, kém tập trung tư tưởng, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng lao động và học tập. Ngoài ra, nếu không được chăm sóc và điều trị kịp thời sẽ xảy ra các biến chứng thường gặp như viêm tai thanh dịch, viêm xoang, hen phế quản.
Mặc dù có sự đa dạng về căn nguyên gây dị ứng, nhưng dị nguyên lông vũ (DNLV) là nguyên nhân phổ biến gây VMDƯ đứng sau dị nguyên bụi nhà. Từ lâu DNLV đã được xác định có đặc tính dị nguyên và là nguyên nhân chủ yếu gây VMDƯ ở một số nước trên thế giới [51], [67], [69], [97]. Theo các tác giả Tây Âu thì 30-40% bệnh nhân bị dị ứng đường hô hấp trên có mẫn cảm với DNLV [67], còn ở Việt Nam con số trên là khoảng 31-35% [31].
Trong mấy chục năm gần đây, sự phối hợp giữa các chuyên khoa trong nghiên cứu VMDƯ đã mang lại những thành công tốt đẹp không những về chẩn đoán đặc hiệu mà còn về kết quả điều trị. Có rất nhiều phương pháp được áp dụng trong điều trị bệnh VMDƯ, trong đó điều trị miễn dịch đặc hiệu (MDĐH) đã được rất nhiều các tác giả trong và ngoài nước áp dụng. Đây là phương pháp điều trị theo cơ chế bệnh sinh, làm thay đổi quá trình tự nhiên của bệnh dị ứng, nó mang lại hiệu quả, tiến triển lâm sàng tốt hơn và kinh tế hơn các phương pháp điều trị khác. Hiện nay, có hai đường dùng chủ yếu là tiêm dưới da (SCIT- Subcutaneous Immunotherapy) và nhỏ dưới lưỡi (SLIT- Sublingual Immunotherapy) [25], [31], [50].
Ở Việt Nam, đã áp dụng điều trị MDĐH bằng đường tiêm từ năm 1986. Nhiều báo cáo trong nước đã đề cập đến phương pháp điều trị MDĐH bằng đường tiêm dưới da, thu được kết quả khả quan cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng gặp một số khó khăn dẫn đến bệnh nhân bỏ dở liệu trình tiêm, hoặc đôi khi bị phản ứng phụ, sốc phản vệ .[31], [91], Trong khi đó, SLIT được áp dụng chính thức trên thế giới từ năm 1998 và sau đó Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo các nước nên thay thế đường tiêm vì phương pháp này có hiệu quả tương đương đường tiêm và giải quyết được những hạn chế do đường tiêm gây ra [31], [91]. Việc này có ý nghĩa cấp thiết, nhưng một nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống về phương pháp này tại Việt Nam, đặc biệt là tại Hải Phòng và Thái Bình thì chưa được đề cập.
Từ tình hình trên, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ” này được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Điều tra thực trạng viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ ở các cơ sở chăn nuôi gia cầm và chế biến lông vũ tại một số nơi thuộc Thái Bình và Hải Phòng.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị MDĐH đường dưới lưỡi ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ.