Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới hướng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi 3
1.1.1. Các loại tổn thương dạng u ở phổi 3
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng các khối u lành tính ở phổi 4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi 6
1.1.4. Típ mô bệnh học ung thư phổi . 10
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM ung thư phổi . 12
1.1.6. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn TNM trước và sau mổ 13
1.2. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát hiện và chẩn đoán
nguyên nhân các tổn thương dạng u ở phổi . 14
1.2.1. Xquang phổi chuẩn . 14
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 15
1.2.3. Chụp PET (Positron emission tomography) và PET/CT (Positron
emission tomography/computed tomography) . 17
1.2.4. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) (MRI) 18
1.2.5. Nội soi phế quản ảo 19
1.3. Một số phương pháp xâm nhập để chẩn đoán các tổn thương dạng u ở
phổi 20
1.3.1. Nội soi phế quản . 20
1.3.2. Chọc hút dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi . 23
1.3.3. Nội soi màng phổi và sinh thiết phổi mở . 23
1.3.4. Nội soi trung thất 24
1.4. Sinh thiết xuyên thành ngực 24
1.4.1. Sơ lược về lịch sử sinh thiết xuyên thành ngực 24
1.4.2. Các loại STXTN dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh . 26
1.5. STXTN dưới hướng dẫn của CLVT . 28


1.5.1. Chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật . 29
1.5.2. Kim sinh thiết 30
1.5.3. Các bước tiến hành STXTN dưới hướng dẫn của CLVT 32
1.5.4. Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của
CLVT. . 34
1.5.5. Tai biến và điều trị 35
1.5.6. Kết quả . 37
1.5.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sinh thiết . 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 42
2.2. Thiết kế nghiên cứu . 43
2.3. Phương pháp nghiên cứu . 43
2.3.1. Ghi nhận thông tin 43
2.3.2. Các bước tiến hành . 44
2.3.2.1. Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng . 44
2.3.3. Quy trình STCXTN dưới hướng dẫn của máy chụp CLVT . 46
2.4. Xử lý số liệu 53
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 57
3.1 Đặc điểm chung 57
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp 57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ . 59
3.1.4. Đặc điểm tổn thương phổi trên phim chụp CLVT lồng ngực 61
3.1.3. Một số xét nghiệm khác 64
3.1.4 Cách thức phẫu thuật . 67
3.1.5. Kết quả mô bệnh học sau mổ 69
3.2. Giá trị của STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT 70
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT 70
3.2.2. Hiệu quả lấy bệnh phẩm . 71


3.2.3. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học của STCXTN dưới
hướng dẫn của CLVT . 72
3.2.4. Hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật STCXTN dưới hướng dẫn của
chụp CLVT 75
3.2.5. Tai biến và xử trí 80
3.3. Phân chia giai đoạn TNM 84
3.3.1. Phân chia giai đoạn TNM trước và sau mổ . 84
3.3.2. Đối chiếu chẩn đoán TNM trước và sau phẫu thuật 86
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm chung . 90
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới . 90
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ . 91
4.1.3. Đặc điểm các tổn thương trên phim chụp CLVT . 93
4.1.4. Một số xét nghiệm khác 97
4.1.5. Kết quả phẫu thuật . 98
4.2. Giá trị của STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT . 100
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật . 100
4.2.2. Hiệu quả lấy bệnh phẩm . 102
4.2.3. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học của STCXTN dưới
hướng dẫn của CLVT . 104
4.2.4. Hiệu quả của STXTN dưới hướng dẫn của CLVT 106
4.3. Chẩn đoán giai đoạn TNM . 118
4.3.1. Chẩn đoán giai đoạn TNN trước mổ và sau mổ 119
4.4.2. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn trước mổ và sau mổ . 121
KẾT LUẬN . 127
KIẾN NGHỊ 129
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 58
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng . 59
Bảng 3.3. Tiền sử hút thuốc và yếu tố nguy cơ . 60
Bảng 3.4. Đặc điểm về kích thước, hình dạng và bờ tổn thương . 61
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa hình dạng bờ tổn thương với típ mô bệnh học 62
Bảng 3.6. Vị trí tổn thương trên phim chụp CLVT . 63
Bảng 3.7. Giá trị một số chỉ số xét nghiệm máu . 64
Bảng 3.8. Chỉ số FVC, FEV1 và Gaensler 65
Bảng 3.9. Đặc điểm rối loạn thông khí . 65
Bảng 3.10. Hình ảnh nội soi phế quản 66
Bảng 3.11. Cách thức phẫu thuật 67
Bảng 3.12. Liên quan giữa cách thức phẫu thuật và típ mô bệnh học 68
Bảng 3.13. Kết quả mô bệnh học sau mổ nhóm không ung thư . 69
Bảng 3.14. Số lần sinh thiết 70
Bảng 3.15. Đặc điểm tư thế và độ sâu tổn thương sinh thiết . 70
Bảng 3.16. Bệnh phẩm sinh thiết . 72
Bảng 2.17. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học 73
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm tế bào 74
Bảng 3.19. Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học của STCXTN . 75
Bảng 3.20. Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm
tính, xác suất chẩn đoán đúng của kỹ thuật STCXTN dưới hướng dẫn của
chụp CLVT 76
Bảng 3.21. Hiệu quả chẩn đoán trên số bệnh nhân nghiên cứu . 76
Bảng 3.22. Sự phù hợp chẩn đoán mô bệnh trước và sau mổ . 77
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa phù hợp chẩn đoán với kích thước và độ sâu 78
tổn thương 78
Bảng 3.24. Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và sau mổ ở nhóm không ung thư
. 79


Bảng 3.25. Đối chiếu chẩn đoán típ mô bệnh trước và sau phẫu thuật trên 65
bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trước mổ . 80
Bảng 3.26. Tỉ lệ tai biến . 80
Bảng 3.27. Các loại tai biến 81
Bảng 3.28. Các biện pháp xử trí tai biến . 81
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa kích thước u, độ sâu của tổn thương và tai
biến 82
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa vị trí sinh thiết và tai biến . 83
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa FEV1, Gaensler và TKMP . 83
Bảng 3.32. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước và sau mổ 87
Bảng 3.33. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước và sau mổ 87
Bảng 3.34. Sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ 88





DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Loại phẫu thuật 67
Biểu đồ 3.2. Típ mô bệnh học nhóm ung thư 69
Biểu đồ 3.3: Hiệu quả lấy bệnh phẩm sinh thiết 71
Biểu đồ 3.4. Kết quả típ mô bệnh học nhóm bệnh nhân ung thư . 74
Biểu đồ 3.5. Phân loại T . 84
Biểu đồ 3.6. Phân loại N . 85
Biểu đồ 3.7. Phân giai đoạn TNM trước (n=65) và sau mổ . 86
Biểu đồ 3.8. So sánh chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ . 89



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Các tổn thương dạng u ở phổi là những đám hoặc nốt mờ được phát
hiện trên phim Xquang phổi hay trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực.
Có hơn 80 loại các tổn thương dạng u ở phổi, bản chất các tổn thương này có
thể lành tính hoặc ung thư phế quản hoặc ung thư di căn từ nơi khác đến [1].
Ung thư phế quản là bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu trong
các bệnh ung thư trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bệnh có tỉ lệ mắc cao ở
cả hai giới [2]. Phẫu thuật là lựa chọn điều trị đầu tay cho những trường hợp
giai đoạn sớm, bên cạnh đó, nhiều tổn thương lành tính ở phổi (như u mô
thừa, u mỡ ) đôi khi không cần can thiệp. Do đó việc phát hiện và chẩn đoán
sớm và chính xác rất quan trọng.
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán bản chất các khối u ở phổi: các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, chụp
PET/CT và các kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán như nội soi phế quản (NSPQ),
NSPQ siêu âm, nội soi lồng ngực, sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới
hướng dẫn của phim Xquang phổi, màn huỳnh quang, chụp CLVT, chụp
CLVT huỳnh quang, Trong đó chỉ các kỹ thuật xâm nhập mới có thể lấy
được bệnh phẩm để cung cấp tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bản chất khối u.
Để chẩn đoán các tổn thương ở phổi, NSPQ và STXTN được sử dụng nhiều
nhất. Nối soi phế quản giúp tiếp cận các khối u trung tâm, STXTN giúp tiếp
cận các khối ngoại vi mà nội soi phế quản không tiếp cận được.
Kỹ thuật STXTN được thực hiện từ cuối thế kỷ XIX, lúc đầu người ta
sử dụng kim lớn sinh thiết dưới hướng dẫn của phim phổi hoặc chiếu Xquang.
Kỹ thuật này cho hiệu quả thấp tỉ lệ tai biến cao. Sau đó kỹ thuật STXTN
được phát triển dần đến nay, người ta sử dụng kim sinh thiết cắt dưới hướng


2
dẫn của chụp CLVT để lấy bệnh phẩm u phổi. Kỹ thuật cho phép lấy được
bệnh phẩm mô bệnh mà tỉ lệ tai biến không quá cao [3].
Kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT giúp thầy thuốc lấy
được bệnh phẩm các tổn thương ở sâu, kích thước nhỏ, vị trí nguy hiểm (như
ở trung thất, sát tim và các mạch máu lớn) với độ an toàn, chính xác cao. Bên
cạnh đó đo tỷ trọng trước sinh thiết, giúp thầy thuốc tránh được vùng hoại tử,
hoặc vùng phổi xẹp, nên hiệu quả sinh thiết được cải thiện. Việc chụp kiểm
tra ngay sau sinh thiết giúp phát hiện và xử trí ngay các tai biến nếu có.
Ở nước ta kỹ thuật sinh thiết hút kim nhỏ được thực hiện từ những năm
đầu thập kỷ 80 [4], STXTN bằng kim Tru-cut dựa trên Xquang phổi thẳng
nghiêng từ những năm 1990 [5]. Năm 2001 Tạ Bá Thắng có báo cáo về sinh
thiết phổi hút xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT [6]. Trung tâm
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành STXTN dưới hướng dẫn của chụp
CLVT bằng kim Tru-cut từ năm 2002. Đến nay kỹ thuật này đã được triển
khai ở nhiều bệnh viện trên cả nước. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu kiểm
chứng kết quả sinh thiết. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các tổn thương dạng
u ở phổi.
2. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của kỹ thuật STXTN cắt bằng kim Tru-cut
dưới hướng dẫn của chụp CLVT
3. Phân loại giai đoạn TNM theo phân loại của UICC/AJCC năm 2009 và
típ mô bệnh học theo tiêu chuẩn của WHO 2004 ở bệnh nhân ung thư
phổi trước và sau mổ.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi
1.1.1. Các loại tổn thương dạng u ở phổi
Các tổn thương dạng u ở phổi luôn được các nhà lâm sàng quan tâm.
Các tổn thương dạng u có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theo kích thước của
tổn thương. Nốt đơn độc ở phổi là những tổn thương đơn độc có đường kính
nhỏ hơn 3cm được bao bọc xung quanh bởi nhu mô phổi lành không có xẹp
phổi hay hạch to. Những tổn thương có kích thước lớn hơn được gọi là các
khối ở phổi. Những khối ở phổi có nguy cơ ác tính cao cần tích cực chẩn đoán
bản chất tổn thương và xem xét khả năng phẫu thuật [1].
Các nốt đơn độc ở phổi thường không có triệu chứng, vô tình phát hiện
ra nhờ các lý do khác. Một số ít trường hợp có triệu chứng tại chỗ (ho hoặc ho
máu), hay có các triệu chứng toàn thân (mệt mỏi, gầy sút cân). Bản chất các
nốt đơn độc ở phổi rất khác nhau, có thể lành tính hoặc ác tính. Với các tổn
thương lành tính gặp đến 80% là các u hạt do nhiễm trùng, 10% u mỡ và 10%
còn lại là các tổn thương hiếm khác như u hạt không do nhiễm trùng và các u
lành tính khác. Ở bệnh nhân dưới 35 tuổi, các nốt đơn độc phần lớn lành tính.
Nguy cơ mắc ung thư tăng dần cho đến tuổi 65. Ở tuổi 65 hơn 2/3 các trường
hợp nốt đơn độc ở phổi có nguy cơ ác tính. Hầu hết các trường hợp ác tính là
ung thư phế quản nguyên phát. Khoảng 30% còn lại do các di căn ung thư
biểu mô tuyến từ các cơ quan khác ngoài phổi như vú, tuyến tiền liệt, đại
tràng [7], [8].
Mặc dù việc chẩn đoán xác định đòi hỏi phải có kết quả giải phẫu bệnh,
nhưng tiền sử bệnh cũng rất hữu ích giúp cho nhà lâm sàng định hướng khả


4
năng ung thư. Trong số rất nhiều các yếu tố nguy cơ thì các yếu tố về tuổi,
tiền sử hút thuốc, ho máu, kích thước và tính chất bờ tổn thương trên phim
chụp CLVT và tiền sử mắc các bệnh ác tính là những yếu tố rất quan trọng,
bên cạnh đó phải kể đến tiền sử tiếp xúc với các chất gây ung thư, hay sống ở
những vùng dịch tễ có nhiễm nấm phổi và tiền sử mắc các bệnh phổi khác
trước đó [9].
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng các khối u lành tính ở phổi
Các khối u lành tính ở phổi hay gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc,
bao gồm các u hạt nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hamartoma, u
mạch và hiếm hơn là u hỗn hợp. Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2-5%
các khối u nguyên phát ở phổi. Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
các khối u lành tính ở phổi còn chưa được biết nhiều [10], [11].
Hamartoma là loại u lành tính hay gặp nhất. Đây là khối u mà thành
phần bao gồm sụn, tổ chức xơ và mỡ. Trong một nghiên cứu về nốt đơn độc ở
phổi từ năm 1974, người ta thấy 193/3802 (5%) các nốt đơn độc ở phổi là u
hamartoma. Trong một nghiên cứu trên 215 u hamartoma được phẫu thuật ở
Mayo Clinic người ta thấy tuổi bệnh nhân khoảng 70, tỉ lệ nam/nữ ngang
nhau. Kích thước trung bình khối u là 1,5cm, một số trường hợp có kích
thước tới 6cm. Hầu hết các trường hợp u hamartoma không có triệu chứng
lâm sàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim phổi định
kỳ. Trên phim chụp các khối u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa như
bỏng ngô. Qua chụp CLVT ngực có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp
u hamartoma. U hạt nhiễm trùng chiếm tới 90% các u lành tính ở phổi. Các
khối u này phát triển trên nền sự tổ chức hóa các ổ nhiễm trùng ở phổi.
Nguyên nhân nhiễm trùng tùy thuộc vào từng vùng địa lý. Các nguyên nhân
thường gặp nhất là nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao. Các loại ít
gặp khác gồm kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác. Các u hạt


5
không do nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân có bệnh hệ thống như sarcoidose,
viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener. Các loại khối u hỗn hợp có biểu
hiện nốt đơn độc ở phổi gồm: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, viêm rãnh liên
thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ sau chấn thương hoặc phẫu thuật, các u xơ là
hậu quả sau quá trình viêm và nhiễm trùng. Các loại u hiếm gặp hơn là
silicosis, kén phế quản, amyloidose, dị dạng mạch [1].
Với các khối u lành tính ở phổi, biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí
khối u. Các khối u trong lòng khí phế quản, các khối u ở nhu mô phổi có các
triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang khác nhau.
Khối u trong lòng khí quản có thể không có triệu chứng hoặc có thể có
triệu chứng giống như hen, bệnh nhân có ho, thở khò khè, khó thở, ho máu.
Với các trường hợp này cần xem kỹ hình ảnh khí quản trên phim phổi có thể
phát hiện được khối u, cần khẳng định lại bằng chụp CLVT lồng ngực. Các
trường hợp u trong lòng khí quản cần được soi phế quản chẩn đoán, qua đó
có thể can thiệp điều trị bằng sinh thiết hoặc đốt laser. Tuy nhiên hầu hết các
trường hợp cần phẫu thuật cắt bỏ [12].
Khối u trong lòng phế quản cũng thường có triệu chứng do tắc phế
quản bán phần hoặc hoàn toàn. Bệnh nhân thường có viêm phổi tái phát nhiều
lần, giãn phế quản, ran rít ran ngáy một bên, xẹp phổi, viêm phổi sau tắc. Một
số ít trường hợp có thể có ho máu. Trên phim Xquang phổi và phim chụp
CLVT ngực thường thấy hình ảnh hậu quả của tắc nghẽn hơn là thấy hình ảnh
trực tiếp của khối u. Qua soi phế quản có thể thấy vị trí khối u. Các khối u
lành tính thường có lớp niêm mạc bình thường do đó khi soi phế quản có chải
rửa phế quản, thậm chí sinh thiết khối u cũng không chẩn đoán rõ được bản
chất của khối u. Trong các trường hợp này sinh thiết xuyên thành phế quản
hiệu quả hơn. Hầu hết các khối u trong lòng phế quản có thể lấy qua nội soi
phế quản, tuy nhiên có trường hợp phải phẫu thuật mở phế quản, cắt đoạn


6
thậm chí cắt thùy hoặc cắt cả một phổi. Biến chứng chảy máu khi sinh thiết
khối u trong lòng phế quản không cao dưới 1,9%. Biến chứng này cao hơn ở
những bệnh nhân có u tăng sinh mạch [10].
Khối u ở nhu mô phổi thường không có triệu chứng, thậm chí khối u to
cũng thường không có triệu chứng và thường phát hiện tình cờ khi đi khám
một bệnh khác. Để chẩn đoán xác định bản chất của khối u thường phải
STXTN. Đối với những khối u có kích thước dưới 1cm thường khó sinh thiết
và trên phim chụp có các đặc điểm của khối u lành tính thì nên theo dõi bằng
chụp CLVT ngực mỗi 3-6 tháng. Vì có rất nhiều các nốt ở phổi là nốt ác tính
có thể điều trị được nếu được cắt bỏ sớm, nên các khối u phổi nếu không
khẳng định chắc chắn lành tính thì nên cắt bỏ sớm [13].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi
Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi rất đa dạng có thể biểu hiện các
triệu chứng do khối u trong lồng ngực, có thể biểu hiện các triệu chứng của di
căn hay các triệu chứng của hội chứng cận ung thư. Tuy nhiên ở bệnh nhân
ung thư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, do đó
việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng.
Các biểu hiện của khối u trong lồng ngực
Có nhiều triệu chứng do khối u trong lồng ngực, phổ biến nhất là ho, ho
máu, đau ngực và khó thở.
Ho gặp từ 50 đến 75% các bệnh nhân ung thư phổi hay gặp nhất trong
các trường hợp ung thư biểu mô vẩy và ung thư tế bào nhỏ, vì xu hướng của
các loại ung thư này thường ở đường hô hấp trung tâm [14], [15]. Ho máu với
bất kỳ số lượng nào đều đáng báo động, ho máu nhiều có thể gây suy hô hấp.
Khi một bệnh nhân ho máu, khả năng mắc bệnh ung thư phổi thay đổi từ 3%
đến 34% tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tiền sử hút thuốc [16].


7
Đau ngực gặp trong khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi. Đau thường
xuất hiện cùng bên với bên tổn thương. Đau âm ỉ, đau tức, đau dai dẳng do
khối u xâm lấn vào trung thất, màng phổi, hoặc thành ngực. Ngoài ra đau
ngực còn do viêm phổi sau tắc hoặc tắc mạch phổi do tình trạng tăng đông
[14], [17].
Khó thở là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư phổi ở thời điểm
được chẩn đoán, gặp khoảng 25% các trường hợp. Khó thở có thể do tắc
nghẽn vì khối u trong lòng hoặc ép từ bên ngoài vào đường thở, do viêm phổi
hoặc xẹp phổi sau tắc hoặc di căn theo đường bạch mạch hoặc tắc mạch trong
u, tràn khí màng phổi (TKMP), tràn dịch màng phổi (TDMP), hoặc tràn dịch
màng ngoài tim gây ép tim.
Liệt cơ hoành một bên có thể là do tổn thương dây thần kinh hoành.
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có khó thở. Ung thư phổi là
nguyên nhân hay gặp nhất ảnh hưởng đến thần kinh hoành, tuy nhiên chỉ 4%
bệnh nhân ung thư phổi có biểu hiện liệt cơ hoành [18].
Khàn tiếng do ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch trung thất
làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược.
Tổn thương màng phổi do xâm lấn của khối u vào màng phổi lá tạng là
giai đoạn T2 và vào lá thành màng phổi là T3. Sự có mặt của tế bào ung thư
trong dịch màng phổi xếp vào giai đoạn M1a. Màng phổi bị tổn thương có thể
biểu hiện dày màng phổi mà không có TDMP. Tràn dịch ác tính thường là
dịch tiết và có màu vàng chanh, màu hồng, hoặc đỏ máu. Hiệu quả chẩn đoán
bằng xét nghiệm tế bào dịch màng phổi qua một lần chọc hút khoảng 60% và
tăng lên đến 85% với ba lần chọc hút [19].
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng như cảm
giác nặng ở đầu, đầy ở cổ và khó thở. Ho, đau ngực và khó nuốt ít gặp hơn.
Khám lâm sàng thấy: giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, phù nề


8
mặt. Xquang ngực thường thấy hình ảnh trung thất rộng hoặc có khối ở rốn
phổi phải. Chụp CLVT ngực có thể xác định nguyên nhân, mức độ tắc nghẽn
tĩnh mạch chủ trên [20].
Hội chứng Pancoast –Tobias do khối u ở đỉnh phổi xâm lấn vào đám
rối thần kinh cánh tay và dây thần kinh giao cảm cổ dẫn đến các triệu chứng
đau vai lan xuống nách, xương bả vai và cẳng tay vùng chi phối của dây thần
kinh trụ, teo cơ bàn tay và cánh tay, chèn ép mạch máu gây phù.
Di căn ngoài lồng ngực
Ung thư phổi có thể di căn đến bất kỳ cơ quan nào của cơ thể. Di căn
có thể biểu hiện triệu chứng hoặc không, di căn hay xảy ra vào giai đoạn cuối
của bệnh. Các cơ quan xa mà ung thư phổi hay di căn đến gồm: gan, tuyến
thượng thận, xương và não.
Triệu chứng của di căn gan ít khi biểu hiện sớm. Các trường hợp di căn
gan không có triệu chứng thường được phát hiện do bất thường men gan,
chụp CLVT hoặc PET/CT. Trong số các bệnh nhân ung thư phổi típ tế bào
không nhỏ (NSCLC) không được cắt bỏ khối u, di căn gan trên phim CLVT
khoảng 3% các trường hợp [21].
Di căn từ ung thư phổi đến xương thường có triệu chứng. Đau ở lưng,
ngực, hoặc chi, tăng nồng độ alkaline phosphatase trong huyết thanh thường
gặp ở những bệnh nhân có di căn xương. Calci trong máu có thể cao do hủy
xương. Khoảng 20% bệnh nhân NSCLC có di căn xương ở thời điểm chẩn
đoán [22].
Tuyến thượng thận là cơ quan mà ung thư phổi hay di căn đến và
thường không có triệu chứng. Nghĩ đến di căn tuyến thượng thận khi thấy một
khối u ở tuyến thượng thận trên phim chụp CLVT ở bệnh nhân đã được chẩn
đoán hoặc nghi ngờ ung thư phổi.


9
Biểu hiện trên hệ thần kinh ở bệnh nhân ung thư phổi gồm cả dấu hiệu
của di căn và hội chứng cận ung thư. Triệu chứng của di căn thần kinh trung
ương cũng giống như các u não khác gồm: đau đầu, nôn, giảm thị lực, liệt nửa
người, liệt thần kinh sọ, co giật. Với các trường hợp ung thư phổi típ tế bào
không nhỏ di căn não hay gặp nhất với típ ung thư biểu mô tuyến, ít gặp nhất
với nhóm ung thư biểu mô vẩy. Nguy cơ di căn não tăng ở những trường hợp
u phổi lớn, có di căn hạch [23].
Các hội chứng cận ung thư
Ung thư phổi là loại ung thư hay gặp có các hội chứng cận ung thư. Hội
chứng cận ung thư là những biểu hiện toàn thân không do di căn xuất hiện ở
các bệnh ác tính.
Các hội chứng cận ung thư trong ung thư phổi [24]:
- Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức, tăng
can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, vú to nam giới, tăng
calcitonin huyết, tăng tiết hormon sinh dục LSH và FSH, hạ đường huyết,
hội chứng carcinoid.
- Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dây
thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, viêm não
tủy, bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc do ung thư.
- Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi.
- Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư.
- Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết
- Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch, lupus
ban đỏ hệ thống.
- Các hội chứng về da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứng
sừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng ra mồ hôi, ngứa và mày đay.