Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt dùng trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình vẽ
Dạnh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tăng áp lực trong sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp 3
1.1.1. Đại cương tăng áp lực trong sọ 3
1.1.2. Cơ chế tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp 4
1.1.3. Hậu quả tăng áp lực trong sọ . 7
1.2. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não vùng trên lều tiểu não 10
1.2.1. Nguyên nhân chảy máu não 10
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng 11
1.2.3. Cận lâm sàng . 12
1.2.4. Tiên lượng chảy máu não 13
1.3. Điều trị chảy máu não cấp 18
1.3.1. Điều trị toàn diện, giữ cân bằng các chức năng sinh lý . 19
1.3.2. Dự phòng và điều trị các biến chứng 20
1.3.3. Điều trị đặc hiệu chảy máu não . 23
1.3.4. Chăm sóc, nuôi dưỡng, tập phục hồi chức năng 24
1.3.5. Các thuốc bảo vệ thần kinh . 25
1.3.6. Dự phòng thứ phát sớm ngăn chặn tỷ lệ chảy máu tái phát . 25
1.4. Thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não 26
1.4.1. Cơ sở sinh lý liên quan tới thông khí cơ học 26
1.4.2. Các phương thức thông khí cơ học . . 27
1.4.3. Chỉ định thông khí cơ học . 29
1.4.4.Biến chứng thông khí cơ học 32
1.4.5.Ngưng và cai máy thở 35
1.4.6.Vai trò của CO2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ . 35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 38
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 38
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ . 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.2.3.Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 40
2.2.4.Nội dung nghiên cứu 43
2.2.5.Các bước tiến hành nghiên cứu . 44
2.2.5.1. Nghiên cứu lâm sàng 44
2.2.5.2.Nghiên cứu cận lâm sàng 46
2.2.5.3.Phác đồ điều trị . 48
2.2.6.Xử lý số liệu thống kê . 52
2.3. Đạo đức nghiên cứu 52

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. Đặc điểm chung . 54
3.1.1.Đặc điểm về giới . 54
3.1.2.Đặc điểm về tuổi . 55
3.2. Đặc điểm lâm sàng . 56
3.2.1.Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện 56
3.2.2.Chảy máu não theo giờ trong ngày 56
3.2.3.Các yếu tố nguy cơ . 57
3.2.4.Triệu chứng lâm sàng . 60
3.2.5.Kết quả đánh giá, tiên lượng theo các thang điểm. . 62
3.2.6.Kết quả điều trị . 65
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 68
3.4. Một số đặc điểm liên quan đến thông khí cơ học . 733
3.5. Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học 788

Chương 4. BÀN LUẬN . 855
4.1. Đặc điểm chung . 855
4.1.1.Đặc điểm về giới . 855
4.1.2.Đặc điểm về tuổi . 855
4.2. Đặc điểm lâm sàng . 866
4.2.1.Thời gian từ lúc khởi phát cho đến lúc nhập viện . 866
4.2.2.Chảy máu não theo giờ trong ngày 877
4.2.3.Các yếu tố nguy cơ chảy máu não . 888
4.2.4.Triệu chứng lâm sàng . 933
4.2.5.Các thang điểm đánh giá bệnh nhân chảy máu não . 977
4.2.6.Kết quả điều trị . 99
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 1033
4.4. Một số đặc điểm liên quan đến thông khí cơ học . 1055
4.5. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học . 1111
KẾT LUẬN 1222
KIẾN NGHỊ . 1244
Danh mục các bài báo liên quan đến luận án đã được công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng [113] . Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện chỉ giảm 6% trong mười năm (1990 – 2000), trong khi đó đối với nhồi máu não giảm tới 36%, chảy máu dưới nhện giảm 10% [113]. Bệnh nhân chảy máu não thường có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc, giảm oxy máu rất cao. Ở nhóm bệnh nhân này việc đảm bảo hô hấp chiếm vị trí quyết định trong phác đồ cấp cứu và điều trị trong đó có vai trò của thông khí cơ học. Nhưng những bệnh nhân nào có chỉ định thông khí cơ học và thời điểm nào tiến hành thông khí cơ học là một vấn đề còn nhiều tranh luận. Có nhiều quan điểm về chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não. Đa số các tác giả thống nhất chỉ định thông khí cơ học khi bệnh nhân hôn mê (thường điểm Glasgow ≤ 8), suy hô hấp cấp. Một số tác giả khác cho rằng nên chỉ định thông khí cơ học ngay khi có đe dọa suy hô hấp cấp [26], mất phản xạ bảo vệ đường thở [115], chảy máu não lớn, kích thích nhiều phải dùng thuốc an thần [52]. Tác giả khác lại cho rằng, nên thông khí cơ học sớm, trước khi bệnh diễn biến nặng và không nhất thiết phải chờ kết quả xét nghiệm khí máu [99]. Đặt nội khí quản, thông khí cơ học cũng là biện pháp can thiệp xâm nhập có những biến chứng nhất định, nếu chỉ định không đúng sẽ đem lại những bất lợi cho bệnh nhân và tốn kém về mặt kinh tế, ngược lại nếu chỉ định muộn sẽ giảm khả năng hồi phục do giảm oxy nhu mô, tăng nguy cơ viêm phổi hít. Như vậy, đứng trước một bệnh nhân đột quỵ não, đôi khi chỉ định đặt nội khí quản, thông khí cơ học là rất khó khăn. Để có được chỉ định đúng, chúng ta phải căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm cả các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Đối với các bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi muốn xác định xem có những yếu tố nào liên quan đến chỉ định đặt nội khí quản, thông khí cơ học cho các bệnh nhân chảy máu não.
Các bệnh nhân chảy máu não đòi hỏi thông khí cơ học cũng có những đặc điểm riêng. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về các bệnh nhân chảy máu não nói chung, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu ở những bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học, đặc biệt trong chuyên ngành thần kinh học.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não.