Luận Văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao và tính khán

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành : Lao
HÀ NỘI - 2010


MỤC LỤC ( Luận văn dài 156 trang)


Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1. Nghiên cứu về tình hình TDMP do lao 4
1.1.1. Giải phẫu màng phổi. 4
1.1.2. Sinh lý màng phổi 4
1.1.3. Sinh bệnh học bệnh lao. 5
1.1.4. Sinh lý bệnh của TDMP 8
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của TDMP do lao 9
1.1.6. Nghiên cứu về lâm sàng TDMP do lao 10
1.1.7. Nghiên cứu về cận lâm sàng của TDMP do lao 13
1.2. Các xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán TDMP do lao 16
1.2.1. Nghiên cứu về tìm vi khuẩn lao trong đờm và trong dịch màng phổi bằng phương pháp cổ điển soi trực tiếp và nuôi cấy 16
1.2.2. Nghiên cứu về Polymease chaine Reaction trong chẩn đoán TDMP do lao. 17
1.2.3. Nghiên cứu kỹ thuật cấy MGIT 20
1.2.4. Nghiên cứu phương pháp đo phóng xạ BACTEC 21
1.3. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam 22
1.3.1. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới 22
1.3.2. Tình hình HIV/AIDS tại Việt Nam. 22
1.3.3. Tình hình HIV/AIDS tại Hải Phòng. 23
1.3.4. Những thông tin cơ bản về virus học HIV/AIDS. 23
1.4. Đặc điểm bệnh lao ở bệnh nhân có xét nghiệm HIV(+) 26
1.4.1. Dịch tễ bệnh lao và HIV/AIDS. 26
1.4.2. Sự tác động qua lại giữa nhiễm HIV/AIDS và bệnh lao. 28
1.4.3. Triệu chứng lâm sàng ở nệh nhân lao có xét nghiệm có HIV(+). 30
1.4.4. Nghiên cứu về TDMP do lao ở bệnh nhân HIV(+). 31
1.5.1. Tình hình kháng thuốc trên thế giới ở bệnh nhân lao/HIV(+). 32
1.5.2. Tình hình kháng thuốc lao ở Việt Nam 33
1.5.3. Tình hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+) ở Việt Nam 34
1.5.4. Một số đặc điểm và cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu 41
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.2. Phương pháp và chất liệu nghiên cứu. 42
2.2.1. Nghiên cứu về lâm sàng. 43
2.2.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng. 45
2.3. Nội dung nghiên cứu. 53
2.3.1. Quy trình khám, lựa chọn bệnh nhân. 53
2.3.2. Thống kê kết quả. 54
2.4. Phương pháp xử lý số liệu. 54
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu. 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1. Đặc điểm lâm sàng 58
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới và địa dư. 58
3.1.2. Nghề nghiệp của bệnh nhân. 61
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV 62
3.1.4. Tính chất khởi phát bệnh và thời gian có triệu chứng đến khi vào viện 63
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng. 65
3.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng 72
3.2.1. Phản ứng Mantoux. 72
3.2.2. X- quang phổi. 73
3.2.4. Xét nghiệm HBsAg trong máu. 78
3.2.5. Xét nghiệm ALT và AST trong máu. 78
3.2.6. Xét nghiệm sinh hoá và tế bào dịch màng phổi. 80
3.2.7. Xét nghiệm vi sinh bằng soi trực tiếp, PCR, cấy MGTT. 82
3.3. Tình hình kháng thuốc 84
3.3.1.Tình hình kháng thuốc chung. 85
3.3.2. Tình hình kháng thuốc đơn độc với một loại thuốc chống lao. 85
3.3.3. Tình hình kháng từng loại thuốc chống lao. 87
3.3.4. Tình hình kháng từ một loại thuốc chống lao trở lên. 88
3.3.5. Tình hình kháng từ 2 loại thuốc trở lên và kháng thuóc 89
3.3.6. Tình hình và các kiểu kháng thuốc phối hợp.
3.3.7. Tình hình kháng thuốc chống lao theo nguy cơ lây nhiễm HIV. 91
3.3.8. Tình hình kháng thuốc chống lao theo tuổi. 92
3.3.9. Tình hình kháng thuốc theo giới 93

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94

4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. 94
4.1.1. Tuổi, giới và địa dư. 94
4.1.2. Nghề nghiệp. 97
4.1.3. Các yếu tố, nguy cơ nhiễm HIV. 99
4.1.4. Tính chất khởi phát bệnh và thời gian từ khi có triệu chứng đến khi
vào viện. 101
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng. 103
4.2. Về đặc điểm cận lâm sàng. 109
4.2.4. Xét nghiệm HBsAg. 114
4.2.5. Xét nghiệm ALT và AST trong máu 114
4.2.6. Về sinh hoá và tế bào trong dịch màng phổi. 115
4.2.7. Xét nghiệm vi sinh bằng soi trực tiếp, PCR, cấy MGIT. 117
4.3. Tình hình kháng thuốc 121
4.3.1.Tình hình kháng thuốc chung. 85
4.3.2. Tình hình kháng thuốc đơn độc với một loại thuốc chống lao. 85
4.3.3. Tình hình kháng từng loại thuốc chống lao. 87
4.3.4. Tình hình kháng từ một loại thuốc chống lao trở lên. 88
4.3.5. Tình hình kháng từ 2 loại thuốc trở lên và kháng thuóc 89
4.3.6. Tình hình và các kiểu kháng thuốc phối hợp.
4.3.7. Tình hình kháng thuốc chống lao theo nguy cơ lây nhiễm HIV. 91
4.3.8. Tình hình kháng thuốc chống lao theo tuổi. 92
4.3.9. Tình hình kháng thuốc theo giới 93


KẾT LUẬN 131
Các công trình đã công bố liên quan đến luận án
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Kết quả phân bố tuổi của TDMP do lao/HIV(+) và TDMP do lao/HIV(-) 58
Bảng 3.2: Kết quả phân bố về địa dư của TDMP do lao/HIV(+) 60
Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp của TDMP do lao/HIV(+) 61
Bảng 3.4: Tính chất khởi phát bệnh của TDMP do 63
Bảng 3.5: Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi vào viện của
TDMP do lao/HIV (+) và TDMP do lao/HIV (-) . 64
Bảng 3.6: Triệu chứng toàn thân của TDMP do lao/HIV(+) 65
Bảng 3.7: Mức độ sốt của TDMP do lao/HIV(+) và TDMP do lao/HIV(-) 66
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng của TDMP do lao/HIV (+) và TDMP do lao/HIV (-). 66
Bảng 3.9: Triệu chứng thực thể của TDMP do lao/HIV (+) và TDMP do lao/HIV (-) . 67
Bảng 3.10: Các triệu chứng lâm sàng khác kèm theo của TDMP do lao/HIV(+) và TDMP do lao/HIV(-) 68
Bảng 3.11: Kết quả màu sắc dịch màng phổi của TDMP do lao/HIV(+) và TDMP do lao/HIV(-). 69
Bảng 3.12: Kết quả tổng số lưn chưc dịch màng phổi của TDMP 70
Bảng 3.13: Kết quả tổng lượng dịch màng phổi của TDMP 70
Bảng 3.14: Kết quả thời gian hết DMP của TDMP do lao/HIV(+) và TDMP
do lao/HIV(-). 71
Bảng 3.15: Kết quả đường kính phản ứng Mantoux của TDMP do lao/HIV (+)
và TDMP do lao/HIV (-) 72
Bảng 3.16: Kết quả phản ứng Mantoux của TDMP do lao/HIV (+) và TDMP
do lao/HIV (-) 72
Bảng 3.17: Kết quả vị trí bên có hình ảnh DMP của TDMP 73

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã có từ rất lâu (trước Công nguyên) ở ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung á. Nhưng lúc đó người ta chưa hiểu hết về bệnh lao và còn nhầm lẫn với một số bệnh khác. Năm 1882 khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao, gọi là Bacillus Koch (BK), từ đó đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị bệnh lao. Sự ra đời của hàng loạt các thuốc chống lao, cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học y học, bệnh lao đã giảm một cách đáng kể. Chính vì vậy, hơn hai thâp kỷ qua (1962 - 1986) tại các hội nghị chống lao quốc tế người ta lạc quan tuyên bố có thể thanh toán được bệnh lao [44], [57]. Nhưng thực tế bệnh lao không giảm mà còn có xu hướng gia tăng không chỉ ở các nước chậm phát triển mà còn ở cả các nước công nghiệp phát triển. Tháng 4/1993 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) báo động sự quay trở lại của bệnh lao và tuyên bố “bệnh lao là khẩn cấp toàn cầu”. Sự quay trở lại có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng trong đó có vai trò lớn của đại dịch HIV/AIDS [44], [57].

Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ những năm 70 - 80 của thế kỷ XX nhưng đã phát triển thành thảm hoạ toàn cầu, một đại dịch nguy hiểm nó không ngừng phát triển kể cả về không gian và thời gian. Thời kỳ đầu chủ yếu phát triển ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu úc sau đó lan tràn ở các nước đang phát triển đặc biệt các nước Châu Phi, hiện nay xu hướng lan tràn sang vùng Châu á nhất là Nam á và Đông Nam á [25], [45]. Lao và HIV/AIDS là “Đôi bạn song hành” chúng tác động lẫn nhau phá huỷ hệ thống miễn dịch trong cơ thể theo cấp số nhân, là bệnh nhiễm trùng nguy hiểm, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người nhiễm HIV/AIDS [45]. Khi đồng nhiễm lao và HIV, số người chuyển thành bệnh lao cao gấp khoảng 30-50 lần so với người không nhiễm HIV/AIDS [45], [68].

Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là một thể lao ngoài phổi rất hay gặp, theo L. Parer, A Lowel và S. Jewel (1975 - 1977) lao màng phổi ở Mỹ chiếm 1/5 các trường hợp lao ngoài phổi [51].

Hiện nay chúng ta đang ở thập kỷ của bệnh dịch HIV/AIDS ngày càng gia tăng. Theo Armbruster và CS. (1991) tỷ lệ TDMP do lao chiếm 7,3% ở bệnh nhân AIDS bị lao [88]. Nguyễn Duy Linh (1998) nhận định về tình hình Lao và HIV/AIDS ở Việt Nam trong năm 1998 có chiều hướng gia tăng mạnh đưa tổng số bệnh nhân lao HIV lên 963 trường hợp, đa số mắc lao nặng và tử vong nhanh. Tỷ lệ TDMP do lao chiếm 54,5% trong tổng số lao ngoài phổi [36].

TDMP do lao ở người nhiễm HIV/AIDS có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác so với những người không nhiễm HIV/AIDS, việc chẩn đoán và điều trị cũng nhà quản lý hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại cộng đồng dân cư, nơi đây còn quá thiếu về phương tiện cũng nhà kỹ thuật cao trong chẩn đoán bệnh. Mặt khác đại dịch HIV/AIDS còn gây ra sự bùng nổ của bệnh lao kháng đa thuốc ở nhóm bệnh nhân lao có xét nghiệm HIV(+), nguyên nhân này càng làm cho tình trạng lao kháng đa thuốc tăng cao. Tại Mỹ và châu Âu sự bùng nổ của vi khuẩn lao kháng đa thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV đã trở thành khẩn cấp. Các chuyên gia y học đã cảnh báo nếu không giải quyết được vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao thì nguy cơ bệnh lao sẽ quay trở lại nhà thời kỳ chưa có thuốc chống lao [59]. Chính vì vậy mà TCYTTG và Hiệp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế (IUATLD) đã đề ra dự án giám sát và nghiên cứu vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao trên toàn cầu [156]. Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc khá cao, năm 1996, tỷ lệ kháng thuốc ban đầu chung trong toàn quốc là 32,5% [157]. Nghiên cứu tại Viện Lao và bệnh phổi tỷ lệ kháng thuốc ban đầu từ 39,67% [40] tới 43,3% [16]. Nghiên cứu tại trung tâm lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ kháng thuốc ban đầu là 40,2%. Tại Hải Phòng năm (2002) Hà Thị Lan cho kết quả kháng thuốc chung của lao phổi mới là 29,6% và lao phổi mới/HIV(+) gần giống với nhóm bệnh nhân lao/HIV(-) nhưng kháng với RMP (12,5%) và kháng đa thuốc (12,4%) cao hơn rất nhiều so với nhóm bệnh nhân lao/HIV(-) [35].

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở những bệnh nhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS là hết sức cần thiết. Nó đóng góp vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán cũng nhà có chỉ định đúng lúc, và thích hợp trong điều trị, góp phần kéo dài thêm tuổi thọ của bệnh nhân và phòng sự lan tràn của bệnh lao, cũng nhà lan tràn nguồn vi khuẩn lao kháng thuốc. ở Việt Nam vấn đề này còn ít được các tác giả đề cập tới. Đặc biệt tại Hải Phòng nơi thuộc nhóm đầu của các tỉnh thành phố về tốc độ phát triển và sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, cũng chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở nhóm bệnh nhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao /HIV(+) tại Hải Phòng.
2. So sánh kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT, PCR) dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao/HIV(+).
3. Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) tại Hải Phòng