Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch não 3
2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 4
2.1. Định nghĩa: 4
2.2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não: 4
2.3. Nguyên nhân nhồi máu não . 5
3. Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não. 5
4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thiếu máu não . 6
4.1. Cắt lớp vi tính 6
4.2. Cộng hưởng từ trong nhồi máu não cấp tính 15
4.3. Chụp PET CT 28
4.4. Chụp mạch máu số hóa, xóa nền (DSA) 29
4.5. Siêu âm Doppler 29
4.6. Các thăm dò khác 29
5. Các phương pháp điều trị thiếu máu não cấp 29
5.1. Các phương pháp điều trị nhằm tái thông lòng mạch tắc . 29
5.2. Điều trị nội khoa 38
5.3. Mở hộp sọ giảm áp 38
6. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ thiếu máu não trên thế giới và
trong nước 38
6. 1. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ thiếu máu não trên thế giới . 38
6.2. Tình hình nghiên cứu trong nước . 43
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45
I. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45
1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 45 2. Đối tượng nghiên cứu . 45
2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 45
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
3. Cỡ mẫu nghiên cứu 46
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
1. Thiết kế nghiên cứu: . 48
2. Phương tiện nghiên cứu: . 48
3. Quy trình chụp CHT nhồi máu não cấp 48
3.1. Chuẩn bị bệnh nhân: 48
3.2. Quy trình chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính: 48
3.3. Sơ đồ nghiên cứu . 52
4. Một số tiêu chí và cách đánh giá tổn thương thực hiện trong đề tài 54
4.1. Đánh giá diện nhồi máu . 54
4.2. Đánh giá tắc mạch não trên xung mạch TOF: 56
4.3. Tính toán vùng nguy cơ nhồi máu . 56
4.5. Đánh giá kết quả chụp MRI lần 2 58
5. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu 60
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 63
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu . 63
2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính 64
2.1. Phân bố theo thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến chụp CHT . 64
2.2. Vị trí nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ . 65
2.3. Số tổn thương nhồi máu cấp quan sát thấy trên xung khuyếch tán
(DW) trên CHT lần 1 (lúc nhập viện) . 67
2.4. Thể tích nhồi máu não ban đầu 67
2.5. Liên quan giữa thể tích nhồi máu cấp và thời gian từ khi khởi phát đến
khi chụp CHT . 68 2.6 Liên quan giữa thang điểm ASPECTS và thể tích vùng nhồi máu ở BN
nhồi máu động mạch não giữa 70
2.7. Vị trí mạch tắc động mạch não 71
3. Vai trò của CHT trong chẩn đoán và tiên lượng vùng nhồi máu não cấp 72
3.1. Vai trò chẩn đoán nhồi máu não cấp tính . 72
3.2. Vai trò CHT trong tiên lượng tiến triển của nhồi máu 79
3.2. Vai trò phối hợp giữa chuỗi xung DW và PW trong đánh giá tiến triển
nhồi máu 80
3.4. Vai trò CHT trong tiên lượng lâm sàng . 83
3.5. Một số đặc điểm chung và đặc điểm hình ảnh CHT nhóm bệnh nhân
biến chứng chảy máu não có triệu chứng 94
3.6. So sánh một số đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong và không tử vong
sau 3 tháng . 95
CHƯƠNG 4 :BÀN LUẬN 96
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu . 96
2. Đặc điểm hình ảnh MRI nhồi máu não cấp tính 97
3. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não 102
4. Nhận xét các trường hợp biến chứng chảy máu nội sọ sớm 129
5. So sánh một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm không
tử vong sau 3 tháng 131
KẾT LUẬN . 132
KIẾN NGHỊ 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 63
Bảng 3.2: Liên quan nhồi máu não với một số yếu tố nguy cơ . 64
Bảng 3.3: Thời gian từ khi khởi phát bệnh tới khi được chụp CHT 64
Bảng 3.4: Phân bố theo vùng cấp máu ĐM não 65
Bảng 3.5: Vị trí tổn thương nhồi máu não theo vùng giải phẫu . 66
Bảng 3.6: So sánh thể tích nhồi máu não các vị trí khác nhau . 67
Bảng 3.7: So sánh thể tích ban đầu của nhồi máu ĐM não giữa hoặc phối
hợp ĐM não giữa với ĐM não trước và thể tích nhồi máu các ĐM
khác 68
Bảng 3.8: Liên quan giữa thể tích nhồi máu não trung bình và thời gian từ
khi đột qụy đến khi chụp CHT 68
Bảng 3.9: Liên quan giữa thể tích nhồi máu thuộc động mạch não giữa và
thang điểm ASPECTS 70
Bảng 3.10: Phân bố vị trí tắc động mạch não 71
Bảng 3.11: Khả năng phát hiện nhồi máu não cấp trên các chuỗi xung . 72
Bảng 3.12: Liên quan giữa nhồi máu trên CHT DW và tắc mạch trên TOF 73
Bảng 3.13: Liên quan giữa thể tích nhồi máu trên DW và khả năng phát
hiện trên các chuỗi xung CHT 74
Bảng 3.14: Liên quan giữa vùng thiếu máu trên PW và tắc mạch và
(n=140) . 75
Bảng 3.15: Liên quan giữa sự tồn tại vùng nguy cơ và thời gian khởi bệnh
đến chụp CHT 76
Bảng 3.16: Liên quan giữa tắc mạch, thời gian và sự tồn tại vùng nguy cơ 76
Bảng 3.17: So sánh giữa xung mạch TOF và chụp mạch số hóa xóa nền ở
các bệnh nhân được can thiệp lấy huyết khối 77
Bảng 3.18: Khả năng phát hiện tắc mạch của các chuỗi xung FLAIR và
T2* so sánh TOF 78
Bảng 3.19: Khả năng phát hiện tắc mạch của các chuỗi xung FLAIR và T2* đối với tắc mạch lớn (cảnh trong, não giữa M1,M2 và động
mạch thân nền) . 78
Bảng 3.20: Đánh giá tổn thương trên CHT DW lần 1 và lần 2 79
Bảng 3.21: Vai trò phối hợp giữa chuỗi xung TOF và DW trong đánh giá
tiến triển nhồi máu 79
Bảng 3.22: So sánh giữa thể tích vùng nhồi máu trung bình sau điều trị với
thể tích trung bình trước điều trị và trên PW . 81
Bảng 3.23: Mức độ tăng thể tích sau điều trị so với trước điều trị ở các
nhóm bệnh nhân khác nhau 82
Bảng 3.24: Liên quan giữa thể tích vùng nhồi máu não khi vào viện và
tiên lượng phục hồi lâm sàng 83
Bảng 3.25: Phân tích ROC đối với thể tích nhồi máu trong tiên lượng xấu
sau 3 tháng (mRs 3 tháng từ 3-6) 84
Bảng 3.26: Liên quan giữa thang điểm ASPECTS và hồi phục lâm sàng
(n=102) . 87
Bảng 3.27: Phân tích ROC đối với thang điểm ASPECTS trong tiên lượng
tốt sau 3 tháng (mRs 3 tháng từ 0-2) . 88
Bảng 3.28: Liên quan giữa thang điểm pc-ASPECTS và hồi phục lâm sàng 90
Bảng 3.29: Liên quan giữa tắc mạch và phục hồi lâm sàng 91
Bảng 3.30: Liên quan giữa tái thông sớm và phục hồi lâm sàng ở nhóm
bệnh nhân tắc mạch 91
Bảng 3.31: Liên quan giữa mức độ tái thông và sự phục hồi lâm sàng . 92
Bảng 3.32: Hồi quy đa biến logistic về tiên lượng tốt theo rankin sau 3 tháng 93
Bảng 3.33: Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân chảy máu có triệu chứng . 94
Bảng 3.34: So sánh một số đặc điểm giữa nhóm bệnh nhân tử vong và
nhóm không tử vong sau 3 tháng 95
Bảng 4.1: So sánh giữa thể tích nhồi máu trung bình lúc nhập viện với kết
quả của các tác giả khác . 101
Bảng 4.2: So sánh với các tác giả khác về tỷ lệ tái thông và phục hồi lâm sàng 127
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình minh họa chụp mạch DSA của BN bị tắc động mạch não
giữa trái đoạn M1 . 3
Hình 1.2. Hình minh họa Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não . 6
Hình 1.3: Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi tên). . 7
Hình 1.4: Minh họa nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nam 37 tuổi, giảm tỷ trọng
và xóa bờ nhân bèo trái (mũi tên) 8
Hình 1.5: Nhồi máu não tối cấp. Bệnh nhân nam 73 tuổi, đột qụy 2,5h. . 9
Hình 1.6: Nhồi máu não cấp thái duơng trái . 9
Hình 1.7: Nhồi máu nhân bèo phải . 10
Hình 1.8: Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS 11
Hình 1.9: Minh họa CLVT không tiêm thuốc, nhồi máu cấp nhân xám
phải. . 13
Hình 1.10: Minh họa tắc động mạch não giữa phải trên chụp CLVT 14
Hình 1.11: Minh họa tắc động mạch não giữa trên CLVTvà cộng hưởng từ. 17
Hình 1.12: Minh họa tắc động mạch não giữa trên xung mạch TOF . 21
Hình 1.13: Minh họa vùng nguy cơ nhồi máu . 23
Hình 1.14: Minh họa giảm tín hiệu trên T2* các tĩnh mạch vỏ não . 27
Hình 1.15: Minh họa hình giảm tín hiệu các tĩnh mạch não 27
Hình 2.1: Chảy máu màng não trên CHT. 49
Hình 2.2: Chảy máu nhu mô não trên CHT 50
Hình 2.3: Tắc động mạch não giữa trên xung mạch TOF. 50
Hình 2.4: Minh họa tắc động mạch não giữa trái đoạn M1 trên TOF 51
Hình 2.5: Nhồi máu nhánh sâu động mạch não giữa trái trên CHT . 54
Hình 2.6: Minh họa phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS 55
Hình 2.7: Minh họa cách tính điểm của các vùng của hệ động mạch thân
nền . 56 Hình 2.8: Minh họa nhồi máu não tối cấp bán cầu trái do tắc động mạch
não giữa trái. 57
Hình 2.9: Phân độ tái thông lòng mạch trên CHT . 58
Hình 2.10: Phân loại các dạng chảy máu 59
Hình 4.1: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 106
Hình 4.2: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 108
Hình 4.3: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 112
Hình 4.4: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 116
Hình 4.5: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 118
Hình 4.6: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 118
Hình 4.7: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não 120
Hình 4.8: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 122
Hình 4.9: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não 123
Hình 4.10: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 124
Hình 4.11: Minh họa bệnh nhân nhồi máu não . 130
DANH MỤC BIỀU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 64
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo thời gian chụp cộng hưởng từ 65
Biểu đồ 3.3: Phân bố số tổn thương nhồi máu cấp trên CHT 67
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa thể tích nhồi máu và thang điểm ASPECTS . 70
Biểu đồ 3.5: So sánh độ nhạy của các chuỗi xung cộng hưởng từError! Bookmark not defin
Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa DW và tắc mạch 74
Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa PW và tắc mạch . 75
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa thể tích nhồi máu trước và sau điều trị ở
bệnh nhân được tái thông mạch và không tái thông mạch . 80
Biểu đồ 3.9: So sánh giữa thể tích nhồi máu trước điều trị và sau điều trị ở
các nhóm bệnh nhân khác nhau 81
Biểu đồ 3.10: Phân tích ROC đối với thể tích nhồi máu trong tiên lượng
xấu sau 3 tháng (mRs 3 tháng từ 3-6). 85
Biểu đồ 3.11: Liên quan giữa thể tích nhồi máu và tiên lượng phục hồi lâm
sàng sau 3 tháng . 86
Biểu đồ 3.12: Phân tích ROC đối với thang điểm ASPECTS trong tiên
lượng tốt sau 3 tháng (mRs 3 tháng từ 0-2) . 89
Biểu đồ 3.13: Liên quan giữa thang điểm ASPECTS và phục hồi lâm sàng
sau 3 tháng . 89
Biểu đồ 3.14: Liên quan giữa thang điểm pc-ASPECTS và phục hồi lâm
sàng sau 3 tháng . 90 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1990 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa về tai biến
mạch não (TBMN) như sau: “Tai biến mạch máu não là sự xẩy ra đột ngột với
các thiếu sót chức năng thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24
giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24h. Các thăm khám loại trừ nguyên nhân do
chấn thương”.[1]
Tai biến mạch máu não (TBMMN) bao gồm thiếu máu não (thiếu máu
não bao gồm vùng nhồi máu thực sự và vùng nguy cơ nhồi máu) và chảy máu
não, trong đó có khoảng 85% là tai biến thiếu máu. Đây là bệnh lý hết sức
thường gặp đặc biệt là các nước phát triển và là một trong những nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu trên thế giới, nếu qua khỏi thì thường để lại di chứng
nặng nề và là gánh nặng cho gia đình và cho xã hội. Trên toàn thế giới, năm
1990, bệnh lý mạch máu não gây tử vong 4,3 triệu người. Ở Mỹ, tần suất tai
biến mạch não hiện nay là khoảng trên 795.000/năm. Qua nhiều năm nỗ lực
với tiến bộ chẩn đoán và điều trị đã hạ thứ tự tử vong từ thứ 3 xuống thứ 4
(sau bệnh tim mạch ung thư và bệnh phổi mạn tính) [2]. Theo ước tính, cứ
khoảng 40 giây có một người Mỹ bị tai biến mạch não và cứ khoảng 4 phút có
một người tử vong vì bệnh lý này, chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh lý
này năm 2009 là 38,6 tỷ đôla [2]. Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và
có xu hướng ngày càng tăng. Việt nam là một nước đang phát triển và tuổi thọ
ngày càng tăng kèm theo sự gia tăng các bệnh lý tim mạch, huyết áp và tiểu
đường cũng sẽ không nằm ngoài quy luật trên.
Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong điều trị thiếu máu
não, đặc biệt là điều trị theo cơ chế bệnh sinh để giải quyết nguyên nhân như
tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch, đường động mạch hay lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học đã mang lại những cải thiện đáng kể về sự hồi phục lâm
sàng. Vấn đề đặt ra là nhu mô não rất nhạy cảm với sự thiếu oxy, chỉ cần
trong một thời gian ngắn không cung cấp đủ oxy các tế bào thần kinh sẽ mất 2

chức năng, vì vậy việc điều trị ngay trong những giờ đầu là một trong những
nhân tố quyết định thành công. Muốn điều trị được sớm không chỉ là nhiệm
vụ của các nhà thần kinh học mà là sự phối kết hợp của các chuyên khoa như
hồi sức cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh, bên cạnh đó còn phải kết hợp thông tin
truyền thông để nâng cao nhận thức người dân để họ có thể tới ngay các cơ sở
y tế chuyên khoa càng sớm càng tốt. Đối với chuyên ngành chẩn đoán hình
ảnh, một trong những yêu cầu đặt ra là phải có một phương pháp chẩn đoán
sớm, nhanh và chính xác vùng nhồi máu, vị trí mạch não bị tắc và đánh giá
tính sống còn của nhu mô não để có phương pháp điều trị thích hợp. Cộng
hưởng từ, trong đó các xung khuyếch tán, cộng hưởng từ tưới máu và cộng
hưởng từ mạch não đáp ứng được các yêu cầu bức thiết trên.
Trên thế giới có rất nhiều báo cáo và các công trình nghiên cứu trong
chẩn đoán cũng như trong tiên lượng thiếu máu não bằng cộng hưởng từ cho
thấy đây là phương pháp có giá trị cao và có khả năng phân biệt vùng tổn
thương nhồi máu thực sự (vùng lõi hay vùng tổn thương không hồi phục) và
vùng nguy cơ (có khả năng hồi phục hay vùng tranh tối, tranh sáng-
penumbra) giúp ích nhiều trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng nhồi
máu não, để có kế hoạch điều trị thích hợp. Cộng hưởng từ còn giúp cho việc
nới rộng cửa sổ điều trị trong một số trường hợp từ 3h lên tới 6h giúp cho tỷ
lệ bệnh nhân được điều trị đặc hiệu tăng lên đáng kể. Tuy nhiên ở Việt Nam
chưa có công trình nghiên cứu sâu nào trong lĩnh vực này vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 Tesla
trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính” với 02
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não giai đoạn cấp tính.
2. Đánh giá vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi
máu não cấp.