Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán phình động

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Mục lục
Trang
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Các chữ viết tắt vi
Danh mục các bảng vii
Danh mục các biểu đồ viii
Danh mục hình ảnh ix
Đặt vấn đề . 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1. Lịch sử phát hiện và điều trị PĐMCBDT . 3
1.1.1. Tình hình trên thế giới 3
1.1.2. Tại Việt nam . 4
1.2. Giải phẫu động mạch chủ bụng (ĐMCB) 5
1.2.1. Nguyên uỷ và đường đi 5
1.2.2. Các nhánh phân chia từ cao đến thấp . 6
1.2.3. Các nhánh tận . 7
1.2.4. Liên quan của ĐMCB . 7
1.3. Cấu tạo mô học của động mạch chủ bụng . 9
1.3.1. Lớp áo ngoài (adventitia) 9
1.3.2. Lớp áo giữa . 9
1.3.3. Lớp áo trong . 10
1.4. Đặc điểm sinh lý của ĐMCB . 10
1.5. Nguyên nhân gây PĐMCB và cơ chế bệnh sinh . 11
1.6. Giải phẫu bệnh của xơ vữa và khối PĐMCB 12
1.6.1. Xơ vữa động mạch . 12
1.6.2. Giải phẫu bệnh khối PĐMCBDT . 15
1.7. Triệu chứng lâm sàng - chỉ định và điều trị phẫu thuật PĐMCB
dưới động mạch thận 18
1.7.1. Sự tiến triển tự nhiên của khối PĐMCBDT 18
1.7.2. Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu PĐMCBDT 19
1.7.3. Chỉ định điều trị phẫu thuật PĐMCBDT 22
1.7.4. Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật PĐMCBDT 23
1.7.5. Điều trị PĐMCBDT . 24
1.7.6. Các biến chứng sau mổ PĐMCBDT 27
1.8. Các phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh ứng dụng trong
chẩn đoán PĐMCBDT . 29
1.8.1. Chụp bụng không chuẩn bị 29
1.8.2. Chụp mạch bằng cộng hưởng từ . 29
1.8.3. Chụp ĐMCB bằng chụp mạch thường quy hoặc chụp
mạch số hoá xoá nền (D.S.A) .31
1.8.4. Kỹ thuật nội mạch 32
1.8.5. Siêu âm (hai chiều, Dopple) .32
1.8.6. Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính 34

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 43
2.2.2. Cỡ mẫu . 43
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 44
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu . 44
2.2.5. Thăm khám bệnh nhân PĐMCBDT . 45
2.2.6. Các biến số nghiên cứu 48
2.2.7. Qui trình nghiên cứu 50
2.2.8. Tiêu chuẩn vàng 51
2.2.9. Đánh giá kết quả 51
2.2.10. Phương pháp xử lý số liệu . 52

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. . 54
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân PĐMCB 54
3.1.1. Tuổi bệnh nhân . 54
3.1.2. Giới . 55
3.1.3. Tiền sử bệnh nhân 55
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên được phát hiện do PĐMCBDT . 56
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân PĐMCBDT vỡ . 57
3.1.6. Thăm khám lâm sàng . 57
3.1.7. Thời gian từ khi phát hiện bệnh đầu tiên
đến khi được phẫu thuật 59
3.1.8. Tỷ lệ vỡ khối PĐMCBDT 59
3.1.9. Chẩn đoán qua các tuyến 60
3.1.10. Tình hình PĐMCBDT qua các năm . 60
3.2. Đặc điểm hình ảnh của PĐMCBDT trên chụp CLVTXO 60
3.2.1. Kích thước của khối PĐMCBDT 61
3.2.2. Hình dạng của khối PĐMCBDT 61
3.2.3. Giới hạn trên của khối PĐMCBDT so với ĐM thận 63
3.2.4. Giới hạn dưới của khối PĐMCBDT . 64
3.2.5. Huyết khối trong PĐMCBDT 65
3.2.6. Bóc tách trong khối PĐMCBDT 67
3.2.7. Vị trí khối PĐMCBDT trong ổ bụng trên phim CLVTXO . 67
3.2.8. Tỷ lệ vôi hoá thành khối phình 68
3.2.9. Viêm quanh khối PĐMCBDT 69
3.2.10. Đặc điểm hình ảnh khối PĐMCBDT vỡ trên chụp CLVTXO . 70
3.3. Giá trị của CLVTXO trong chẩn đoán khối PĐMCBDT 71
3.3.1. Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận . 71
3.3.2. Giới hạn trên của khối PĐMCBDT so với ĐM thận 72
3.3.3. Giới hạn dưới của khối PĐMCBDT phát triển vào ĐM chậu 75
3.3.4. Huyết khối trong PĐMCBDT . 77
3.3.5. Bóc tách trong khối PĐMCBDT 79
3.3.6. Vôi hoá thành khối PĐMCBDT 81
3.3.7. Phình ĐMCBDT vỡ 84

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 87
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân PĐMCBDT . 87
4.1.1. Tình hình bệnh PĐMCBDT ở Việt Nam 87
4.1.2. Tỷ lệ PĐMCBDT theo tuổi . 88
4.1.3. Tỷ lệ PĐMCBDT theo giới . 89
4.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây PĐMCBDT 90
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên được phát hiện do PĐMCBDT 91
4.1.6. Thăm khám lâm sàng PĐMCBDT 95
4.1.7. Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi được điều trị 96
4.1.8. Chẩn đoán qua các tuyến 97
4.2. Đặc điểm hình ảnh của khối PĐMCBDT . 97
4.2.1. Đặc điểm về kích thước khối PĐMCBDT . 97
4.2.2. Đặc điểm về hình dạng của khối PĐMCBDT 99
4.2.3. Vị trí khối PĐMCBDT . 101
4.2.4. Giới hạn đầu trên khối phình liên quan đến ĐMT . 102
4.2.5. Giới hạn dưới khối phình liên quan đến ĐM chậu . 103
4.2.6. Đặc điểm huyết khối trong PĐMCBDT 103
4.2.7. Hình thái bóc tách trong PĐMCBDT 104
4.2.8. Đặc điểm hình ảnh vôi hoá thành khối phình 105
4.2.9. Đặc điểm hình ảnh viêm quanh khối PĐMCBDT 106
4.2.10. Đặc điểm hình ảnh khối PĐMCBDT vỡ trên CLVTXO . 107
4.3. Vai trò của chụp CLVTXO trong chẩn đoán PĐMCBDT . 107
4.3.1. Sự cần thiết sử dụng chụp CLVTXO trong
chẩn đoán PĐMCBDT 107
4.3.2. Giá trị chẩn đoán PĐMCBDT của chụp CLVTXO . 110
4.4. Máy chụp CLVTXO hiện nay . 117
Kết luận . 119
Đề xuất . 121
Danh mục công trình nghiên cứu liên quan đến luận án
Tài liệu tham khảo
Danh Sách Bệnh Nhân


ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch chủ bụng thường gặp ở người cao tuổi, năm 1987 ở Mỹ có từ 2 –5 % nam giới trên 60 tuổi bị PĐMCB. Tỷ lệ tử vong do PĐMCB đứng hàng thứ 10 các nguyên nhân gây tử vong hàng năm ở những người nam giới trên 55 tuổi. Nam giới mắc bệnh PĐMCB nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam - nữ là 4–1. [127].
Bệnh PĐMCB ngày càng tăng [113], theo các tác giả châu Âu, PĐMCB tăng từ 1,5% vào năm 1960 lên 3% vào năm 1980 [76]. ở Việt nam tỷ lệ mổ PĐMCB đều tăng lên hàng năm ở các bệnh viện lớn. Tại bệnh viện Bình Dân, năm 1984 mổ cho 6 bệnh nhân thì 1994 đã mổ cho 60 bệnh nhân PĐMCB và trong 10 năm (1991 –2000) đã mổ được 510 bệnh nhân PĐMCB [25]. Bệnh viện Việt Đức mổ trung bình 50 trường hợp PĐMCB / năm, số lượng bệnh nhân năm sau cao hơn năm trước [10].
Đa số tác giả thống nhất có PĐMCB khi kích thước ngang ĐMC lớn hơn 1,5 lần kích thước ĐMCB bình thường ngay trên khối phình. [141]. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh phình động mạch chủ bụng thể hiện ít rầm rộ, tiến triển chậm hơn các bệnh lý khác của mạch máu. Do đó người bệnh ít chú ý, coi nhẹ và thường bỏ qua, bệnh thường được phát hiện tình cờ hay trong thăm khám một cách có hệ thống hoặc bệnh nhân đến khám vào giai đoạn muộn, thậm chí đã doạ vỡ, do vậy vấn đề phát hiện bệnh sớm đóng vai trò hết sức quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. Tiến triển khối phình không bao giờ tự khỏi, to dần và có thể vỡ, gây tỷ lệ tử vong cao. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong gây mê, hồi sức và chăm sóc sau mổ, nhưng tỷ lệ tử vong PĐMCB vỡ còn rất cao (30 -70%)[35].
Điều trị ngoại khoa là phương pháp triệt để nhất, tỷ lệ biến chứng thấp và có hiệu quả cao nhằm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Sự thành công của phương pháp điều trị phẫu thuật PĐMCB còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chẩn đoán sớm, theo dõi để xử lý kịp thời và các bệnh lý khác kèm theo của bệnh nhân. Điều trị đặt ống ghép nội mạch qua da là phương pháp mới có kết quả tốt, đang được nhiều tác giả quan tâm. Trong những năm gần đây, chụp CLVTXO đã được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh, vai trò của nó trong chẩn đoán PĐMCB đã được khẳng định với nhiều ưu điểm như: tạo ảnh cắt ngang liên tục có độ phân giải cao, nhiều thông tin hơn các phương pháp khác, có thể tái tạo hình nhiều mặt phẳng (MPR) thuận tiện để xác định và nghiên cứu tổn thương. ảnh 3D bề mặt, ảnh hình chiếu cường độ tối đa (MIP) là những hình ảnh tái tạo với nhiều chiều hướng khác nhau trong không gian. Chụp CLVTXO là phương pháp thăm dò
không chảy máu, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao. ở nước ta máy chụp CLVTXO được trang bị ngày càng nhiều từ các bệnh viện trung ương đến các bệnh viện tỉnh, thành phố trong cả nước để chẩn đoán bệnh. Mặc dù PĐMCBDT đã được nghiên cứu và điều trị thành công nhưng vẫn luôn cần được nghiên cứu sâu hơn trên nhiều khía cạnh và hoàn cảnh khác nhau, đặc biệt là vai trò của chụp CLVTXO trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Vì vậy, tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của phình động mạch chủ bụng trên chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc.
2. Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng có đối chiếu với siêu âm và phẫu thuật.