Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì trong chẩn đoán một số u

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2010

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Chữ viết tắt v
Danh mục bảng vi
Danh mục biểu đồ . vii
Danh mục hình .viii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4
1.1. GIẢI PHẪU CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH GAN .4
1.1.1. Vị trí và đối chiếu 4
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan 5
1.1.3. Kích thước và trọng lượng 5
1.1.4. Cấu trúc của gan 5
1.1.5.Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đường mật qua CLVT 6
1.1.6. Phân thuỳ gan trên CLVT . 11
1.2.GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CÁC UNG THƯ GAN THƯỜNG GẶP .13
1.2.1. Phân loại và định danh của u gan . 13
1.2.2.Giải phẫu bệnh của một số ung thư gan thường gặp 14
1.2.3. Huyết động học của các loại ung thư gan 19
1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ GAN .22
1.3.1. Siêu âm . 22
1.3.2.Chụp cắt lớp vi tính 28
1.3.3.Chụp Cộng hưởng từ (CHT) . 31
1.3.4.Chụp mạch máu (CMM) . 34
133
1.3.5.Các kỹ thuật ghi hình Y học hạt nhân (YHHN) . 35
1.3.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về vấn đề chẩn đoán
ung thư gan bằng kỹ thuật chụp CLVT 37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.1.3. Cỡ mẫu . 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 41
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 43
2.2.3. Thu thập số liệu . 43
2.2.4. Thiết lập các biến số nghiên cứu 44
2.2.5. Phân tích số liệu và phương pháp tính toán . 59

Chương 3; KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CÁC LOẠI U GAN QUA KỸ THUẬT
CLVTVX3T 64
3.2.1. Đặc điểm hình ảnh của các loại u gan 64
3.2.2. Đặc điểm biến đổi động học của các loại u gan và các cấu trúc
của nhu mô gan qua các thì ngấm thuốc cản quang 70
3.2.3. Một số biểu hiện khác gặp trong các loại u gan 75
3.3. GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT CLVTVX3T 78
3.3.1. Giá trị trong phát hiện thương tổn 78
3.3.2. Giá trị trong chẩn đoán, phân biệt các loại u . 85

Chương 4: BÀN LUẬN . .88
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA UTTBGNP, UTGTP VÀ
UTĐM NGOẠI VI QUA KỸ THUẬT CLVTVX3T .88
4.1.1. Đặc điểm hình ảnh và biến đổi động học qua chụp CLVT 3 thì
ngấm thuốc của các thành phần trong nhu mô gan . 88
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh và biến đổi động học của UTTBGNP . 91
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh và biến đổi động học của UTGTP .107
4.1.4. Đặc điểm hình ảnh và biến đổi động học của UTĐM trong gan .113
4.2. GIÁ TRỊ CỦA CỦA KỸ THUẬT CLVTVX3T .115
4.2.1. Giá trị của kỹ thuật CLVTVX3T trong phát hiện thương tổn 115
4.2.2. Giá trị của kỹ thuật CLVTVX3T trong chẩn đoán phân biệt u 122
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 128
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBGNP) đã trở thành vấn đề được quan tâm đến nhiều ở nước ta do bởi nước ta được xếp vào vùng dịch tể của viêm gan B và C, là những tác nhân được chứng minh có liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan, theo số liệu của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự [5], ở các tỉnh phía Nam, trong 10 loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới thì ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ hai với tần suất 25,4 trường hợp/ 100000 dân/ năm. Ở trên thế giới, số ca tử vong do bệnh này hàng năm vào khoảng 1,250,000.00 trường hợp! [103] Ung thư biểu mô tế bào đường mật cùng với ung thư biểu mô tế bào gan trở thành hai loại ung thư chiếm tuyệt đại đa số trong nhóm các loại ung thư gan nguyên phát, tỷ lệ này được ước tính khoảng từ 93,1% đến 98% tổng số ung thư gan nguyên phát [28], trong đó ung thư biểu mô tế bào gan chiếm khoảng từ 82,3% đến 90% tổng số ung thư gan nguyên phát, ung thư biểu mô tế bào đường mật chiếm khoảng 9,7% - 12% tổng số ung thư gan nguyên phát.
Bên cạnh đó, vấn đề về ung thư gan thứ phát cũng thu hút sự chú ý khi mà ngày càng có nhiều tiến bộ trong trị liệu các ung thư nguyên phát ở các cơ quan khác nhau làm cho tỷ lệ sống còn của nhóm bệnh nhân này ngày một cao hơn, cùng với thời gian sống còn kéo dài thì cơ may ung thư thứ phát (UTGTP) tại gan ngày mỗi cao. Quả vậy, theo thống kê [36] thì ở 19.208 trường hợp mổ tử thi ở bệnh nhân có ung thư nguyên phát các loại có đến 7.299 trường hợp đã có di căn tại gan.
Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát, ung thư biểu mô tế bào đường mật và các ung thư gan thứ phát làm nên 3 nhóm ung thư có tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh lý ác tính của gan. Về mặt ung thư học, thì việc phát hiện sớm và đầy đủ các thương tổn mang một ý nghĩa rất lớn lao trong điều trị và thái độ xử trí đối với bệnh nhân. Bên cạnh đó, việc phát hiện và chẩn đoán ra các loại u, cũng như phân biệt các loại u này với thương tổn khác (nhất là các thương tổn được phát hiện tình cờ qua khám xét bằng các phương tiện hình ảnh) là rất quan trọng không những về mặt thực hành mà còn về mặt khoa học. Từ lâu người ta đã hiểu rõ về huyết động học của các loại u gan, phần lớn những u này được nuôi dưỡng chủ yếu bởi nguồn động mạch tân sinh bất thường, các mạch tân sinh này được hình thành từ các yếu
tố sinh mạch được chi phối bởi các gen trong tế bào u, mỗi loại u sẽ tạo ra cho hệ thống cấp máu đến nó một nét đặc thù riêng. Từ những nhận xét này, rõ ràng là việc khảo sát động học tưới máu u là rất quan trọng, vì những hiểu biết về động học tưới máu này sẽ giúp đi sâu tìm hiểu bản chất từng loại u, từ đó sẽ giúp phân loại, định hướng chẩn đoán cho từng loại u. Tại các trung tâm y khoa lớn, trong một vài năm trở lại đây, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) nhiều thì đã được xem như qui trình chuẩn mực để khảo sát huyết động học của một cơ quan hay của một cấu trúc, nhất là khi sử dụng các máy cắt lớp vi tính thế hệ mới với ưu điểm là thời gian quét được rút ngắn lại nhờ vào khả năng chụp xoắn vòng và thời gian của mỗi vòng xoay nhỏ hơn hay bằng 1 giây. Với kỹ thuật này, thì người ta có thể khảo sát
sự tăng tỷ trọng sau ngấm thuốc của một cấu trúc trong 3 giai đoạn tưới máu riêng biệt là: giai đoạn được tưới máu bởi động mạch gan, giai đoạn được tưới máu bởi tĩnh mạch cửa và giai đoạn bão hoà của nồng độ thuốc cản quang giữa khoang ngoại mạch và nội mạch. Qua các tài liệu nước ngoài, thì kỹ thuật chụp CLVT nhiều thì đã không những có giá trị trong phát hiện mà còn giúp chẩn đoán các loại u gan [56,79,98].
Tuy vậy, hiện tại trong nước ta có rất ít nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát động học của u gan nói chung hay các loại ung thư gan nói riêng. Trước đây, phần lớn các nghiên cứu u gan bằng kỹ thuật chụp CLVT đều sử dụng kỹ thuật cắt từng lát một và không khảo sát được tưới máu từng giai đoạn động mạch hay tĩnh mạch cửa hay giai đoạn cân bằng như nêu trên [14]; chính do hạn chế về mặt kỹ thuật này mà giá trị của thông tin chẩn đoán mang lại thường là không cao: theo báo cáo của Văn Tần [10] và cộng sự, tác giả khảo sát trên 749 trường hợp UTTBGNP được mổ tại Bệnh viện Bình dân từ năm 1991 đến 1999 thì chỉ có
43% trường hợp CLVT chẩn đoán phù hợp với quan sát đại thể lúc mổ.
Từ các nhận xét trên, tôi thực hiện đề tại nghiên cứu này với chú tâm đi sâu khảo sát động học tưới máu u gan qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính xoắn vòng 3 thì ngấm thuốc, nhằm:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì ngấm thuốc của các loại ung thư gan thường gặp là ung thư tế bào gan nguyên phát, ung thư gan thứ phát và. ung thư biểu mô đường mật nguyên phát thể trong gan.
2/ Xác định giá trị của kỹ thuật cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì ngấm thuốc trong việc phát hiện cũng như chẩn đóan phân biệt từng loại ung thư nói trên.