Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ k

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NĂM 2011

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu niệu quản . 3
1.1.1. Hình thể chung 3
1.1.2. Liên quan của niệu quản 3
1.1.3. Cấu tạo niệu quản 4
1.1.4. Mạch máu và thần kinh của niệu quản. 5
1.2. Sinh lý học của niệu quản . 7
1.3. Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thương . 8
1.4. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản . 8
1.4.1. Yếu tố nguy cơ. 8
1.4.2. Biện pháp phòng ngừa. 10
1.5. Giải phẫu bàng quang . 10
1.5.1. Hình thể chung. 10
1.5.2. Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang. 11
1.5.3. Cấu tạo của bàng quang. 12
1.5.4. Động mạch và thần kinh bàng quang. 13
1.6. Sinh lý học bàng quang . 13
1.6.1. Chức năng bàng quang. 13
1.6.2. Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện. 14
1.7. Nguyên nhân, cơ chế và các biện pháp phòng ngừa tổn thương BQ . 15
1.7.1. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương BQ trong phẫu thuật sản phụ khoa. 15
1.7.2. Các biện pháp phòng ngừa. 15
1.8. Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa. 16
1.8.1. Chẩn đoán. 16
1.8.2. Chỉ định điều trị . 24
1.8.3. Các phương pháp tạo hình niệu quản. 26
1.8.4. Các phương pháp điều trị rò bàng quang - âm đạo 33
1.8.5. Điều trị rò BQ - ÂĐ trong nước. 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 39
2.2.1. Phương pháp. 39
2.2.2. Cỡ mẫu. 40
2.2.3. Các bước tiến hành. 40
2.2.4. Các thông số nghiên cứu cần ghi nhận và phân tích. 40
2.3. Xử lý số liệu. 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1. Đặc điểm chung 49
3.1.1. Tuổi và tiền sử phẫu thuật. 49
3.1.2. Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm. 50
3.1.3. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật. 50
3.1.4. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và tuyến điều trị. 51
3.1.5. Liên quan giữa tỷ lệ tai biến tiết niệu theo năm với các tuyến điều trị. 52
3.2. Triệu chứng lâm sàng. 53
3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân. 53
3.2.2. Triệu chứng thực thể. 54
3.3. Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh. 56
3.3.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị. 56
3.3.2. Siêu âm . 56
3.3.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch. 57
3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính. 58
3.3.5. Chụp CT 64 dãy. 59
3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng. 59
3.4.1. Xét nghiệm hồng cầu trước mổ .60
3.4.2. Xét nghiệm bạch cầu trước mổ. 60
3.4.3. Tốc độ máu lắng giờ thứ 2 trước mổ 61
3.4.4. Nồng độ urê máu trước mổ. 61
3.4.5. Nồng độ creatinin máu trước mổ. 62
3.4.6. Nồng độ kali máu trước mổ. 63
3.4.7. Kết quả xét nghiệm nước tiểu. 63
3.4.8 Kết quả nghiệm pháp bơm Xanh methylen vào BQ. 64
3.4.9. Kết quả soi bàng quang. 64
3.5. Chẩn đoán sau mổ và các yếu tố liên quan. 65
3.6. Phương pháp điều trị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa. 68
3.6.1. Các phương pháp điều trị. 68
3.6.2. Thời gian điều trị. 70
3.7. Kết quả điều trị 72
3.7.1. Kết quả điều trị sớm sau mổ. 72
3.7.2. Kết quả theo dõi xa sau mổ 73

Chương 4: BÀN LUẬN 75

4.1. Đặc điểm chung. 75
4.1.1. Tuổi. 75
4.1.2. Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm. 75
4.1.3. Thời gian phát hiện các tai biến tiết niệu. 76
4.1.4. Liên quan giữa tiền sử và phương pháp phẫu thuật phụ khoa. 77
4.2. Đặc điểm lâm sàng. 78
4.2.1. Rò nước tiểu âm đạo. 78
4.2.2. Rối loạn tiểu tiện. 78
4.2.3. Đau thắt lưng. 78
4.2.4. Triệu chứng thực thể. 79
4.2.5. Các triệu chứng khác. 79
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng. 80
4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh. 80
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng xét nghiệm máu. 83
4.4. Chẩn đoán và kết quả điều trị. 85
4.4.1. Các tai biết tiết niệu sau mổ sản phụ khoa. 85
4.4.3. Các phương pháp điều trị. 86
4.4.3. Thời gian điều trị. 88
4.4.4. Kết quả điều trị. 88
KẾT LUẬN 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp và chiếm khoảng 1% [34]. Theo các tác giả Mỹ, có 4% các phẫu thuật sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản. Theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996) tỷ lệ này là 2,5% [62].
Trong những năm gần đây, chỉ định mổ sản phụ khoa ngày càng rộng rãi và được áp dụng ở tất cả các tuyến bệnh viện. Chính vì vậy, các tai biến tiết niệu do mổ sản phụ khoa có xu hướng tăng lên và ngày càng phức tạp.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi áp dụng trong sản phụ khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ . đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các tuyến cơ sở chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tai biến và tổn thương gặp phải trên đường tiết niệu. Theo Phạm Việt Thanh, tỉ lệ tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong mổ phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ năm 2006 tăng gấp gần 4 lần (2,5‰) so với năm 2005 (0,7 ‰) [22].
Kết quả điều trị các tai biến tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời gian phát hiện sớm tai biến. Việc chọn thời điểm cũng như các phương pháp phẫu thuật thích hợp sẽ đem lại kết quả điều trị tốt, nhất là chẩn đoán được và xử trí ngay trong mổ. Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây ra viêm phúc mạc nước tiểu, xa hơn là các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng.
Tỷ lệ chẩn đoán sớm tai biến tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật lại rất thấp. Theo Bennani [59] và Neuman [47] thì ngoài những trường hợp thiểu niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đều chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào bàng quang tại Bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [30].
Tại Việt nam, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về từng tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tất cả các tai biến tiết niệu có thể gặp sau mổ sản phụ khoa trong giai đoạn hiện nay để giúp cho phẫu thuật viên sản khoa ở các tuyến điều trị có cái nhìn tổng quát, góp phần phòng, hạn chế các tai biến khi mổ và bước đầu có thể xử trí các tai biến sớm.
Xuất phát từ tình hình thực tế nêu trên, để góp phần giúp chẩn đoán sớm, nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản phụ khoa chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm chẩn đoán các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.