Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm các thể lâm sàng và một số dấu ấn sinh học trong bệnh Viêm khớp tự phát thiếu ni

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2014
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cương bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên . 3
1.1.1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ học bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên . 3
1.1.2. Phân loại bệnh VKTPTN . 5
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh VKTPTN 9
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm khớp thiếu niên . 15
1.2. Một số dấu ấn sinh học được đánh giá trong bệnh VKTPTN 24
1.2.1. Yếu tố viêm 24
1.2.2. Một số yếu tố miễn dịch . 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 38
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu . 39
2.3. Phương pháp nghiên cứu 39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.3.2. Cỡ mẫu . 39
2.3.3. Nội dung nghiên cứu và các biến nghiên cứu . 40
2.3.4. Kỹ thuật thu thập thông tin . 48
2.3.5. Xử lý số liệu và các thuật toán trong nghiên cứu 49
2.3.6. Khống chế sai số 49
2.3.7. Đạo đức trong nghiên cứu 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các thể bệnh bệnh Viêm khớp tự phát thiếu
niên theo phân loại của ILAR . 50
3.1.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 50
3.1.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân thể viêm ít khớp 53
3.1.3. Mô tả đặc điểm lâm sàng hai thể viêm đa khớp RF (+) và viêm đa
khớp RF (-) theo phân loại ILAR . 59
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng của thể viêm khớp hệ thống . 67
3.1.5. Mô tả đặc điểm lâm sàng của thể viêm điểm bám gân 69
3.2. Khảo sát một số dấu ấn sinh học trong bệnh VKTPTN trên thể viêm ít
khớp và viêm đa khớp 73
3.2.1. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi của các đối tương nghiên cứu tại T(0) . 73
3.2.2. Một số chỉ số sinh hóa đánh giá phản ứng viêm tại thời điểm T(0)74
3.2.3. Biến đổi của chỉ số viêm theo thời gian của thể viêm ít khớp và thể
viêm đa khớp . 75
3.2.4. Đặc điểm về yếu tố RF, kháng thể kháng CCP và ANA, HLA- B 27 76
3.2.5. Nồng độ (IL6, TNFα) trong huyết thanh của nhóm bệnh nhân viêm
đa khớp RF (-) và viêm đa khớp RF (+) . 77
3.2.6. Mối liên quan giữa nồng độ (IL6, TNFα) huyết thanh của các bệnh nhân
nhóm viêm đa khớp với các biểu hiện của phản ứng viêm tại T (0). 78
3.2.7. Liên quan về nồng độ IL6, TNFα huyết thanh với hoạt tính bệnh
của các bệnh nhân thể viêm đa khớp tại thời điểm T(12) . 81
3.3. Đặc điểm tiên lượng bệnh VKTPTN thể viêm ít khớp và thể viêm đa khớp . 82
3.3.1. Tiên lượng về hoạt tính bệnh của thể viêm ít khớp và thể vêm đa
khớp RF (-), RF (+) 82
3.3.2. Tiên lượng về tổn thương hủy khớp trên XQ của thể viêm đa khớp
RF (-)/ RF(+) . 86
Chương 4: BÀN LUẬN 88
4.1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng từng thể bệnh VKTPTN theo phân loại
của ILAR 88
4.1.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu và phân loại từng thể
lâm sàng của bệnh theo ILAR 88
4.1.2. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân thể viêm ít khớp 944.3.1. Tiên lượng khả năng đạt bệnh không hoạt động thể viêm ít khớp và
thể viêm đa khớp 122
4.3.2. Tiên lượng về khả năng gây hủy khớp ở các bệnh nhân thể viêm đa khớp 127
4.1.3. Bàn về đặc điểm lâm sàng thể viêm đa khớp RF(+) và viêm đa
khớp RF(-) . 99
4.1.4. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng của thể viêm khớp hệ thống 103
4.1.5. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của thể viêm điểm bám gân . 105
4.2. Bàn luận về một số dấu ấn sinh học trên thể viêm ít khớp và viêm đa khớp 107
4.3. Bàn về một số yếu tố tiên lượng bệnh thể ít khớp và thể đa khớp . 122

KẾT LUẬN . 133
KIẾN NGHỊ 135
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp tự phát thiếu niên (VKTPTN) là một bệnh khớp viêm mạn
tính phổ biến nhất ở trẻ em và lứa tuổi thiếu niên. Bệnh được chẩn đoán khi
có một hoặc nhiều khớp viêm kéo dài ít nhất 6 tuần, khởi phát trước 16 tuổi,
và sau khi đã loại trừ được tình trạng viêm khớp này là biểu hiện của một số
nguyên nhân khác (viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh bạch cầu cấp ) [1].
Theo báo cáo của nhiều quốc gia trên thế giới, từ những năm 1990 bệnh
thấp khớp khớp đã được đẩy lùi [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mới mắc của bệnh
thấp khớp cấp đã giảm rõ rệt nhờ chương trình phòng thấp quốc gia. Chúng
tôi thấy nổi lên trong mô hình về bệnh khớp trẻ em là bệnh viêm khớp tự phát
thiếu niên. Tỷ lệ mắc bệnh này khoảng 1-10/1.000 trẻ em ở các nước [3].
Những nghiên cứu theo dõi lâu dài đã cho thấy VKTPTN gây ra quá trình
viêm kéo dài cho đến khi trẻ bước sang tuổi trưởng thành, gây những biến
chứng làm ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng vận động khớp, đôi khi dẫn
đến tàn phế. Do vậy, chẩn đoán sớm và chính xác bệnh, có phương pháp điều
trị thích hợp là rất cần thiết nhằm điều trị có hiệu quả, quản lý tình trạng viêm
để tránh hủy khớp, tránh tàn phế, bình thường hóa quá trình phát triển và cải
thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ mắc bệnh [4].
Hai mươi năm trước, giới y học cho rằng mức độ hoạt động của bệnh
VKTPTN có thể giảm dần ở tuổi trưởng thành; song theo các báo cáo của 5
năm gần đây đã cho thấy chỉ có một số ít bệnh nhân có khả năng thoái lui
bệnh và ít nhất 50% trẻ em VKTPTN sẽ bước sang tuổi trưởng thành với mức
độ hoạt động bệnh cao, diễn biến liên tục [5], làm ảnh hưởng đến chức năng
vận đông khớp trong thời gan dài, cũng như ảnh hưởng đến quá trình phát
triển của trẻ. Trong 5 năm gần đây, với hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh
của bệnh đặc biệt là mạng lưới phức tạp của các tế bào miễn dịch, vai trò của các cytokin viêm, các nhà thấp khớp học đã đưa ra định nghĩa rõ ràng về hoạt
tính của bệnh, quy trình kiểm soát bệnh, và những bước tiến mới về điều trị
sinh học – điều trị theo cơ chế bệnh sinh, để mang lại một kết quả điều trị tốt
nhất, kiểm soát tối đa quá trình viêm, ngăn chặn hủy khớp, các biến chứng
khác, duy trì chức năng vận động tốt nhất cho người bệnh. Một số tác nhân
sinh học đã được chứng minh là có hiệu quả ngăn chặn những tổn thương
xương khớp do phá hủy khớp [6].
Hiện đã thấy có nhiều yếu tố môi trường và yếu tố di truyền có liên quan
với sự khởi phát bệnh và hoặc làm cho bệnh nặng hơn như yếu tố chu sinh,
virút, vi khuẩn, yếu tố di truyền. Tuy nhiên, cho đến nay chưa xác định được
một yếu tố duy nhất nào có khả năng gây bệnh [5]. Chẩn đoán VKTPTN
không dựa theo một tiêu chuẩn đặc hiệu nào, do đó cần dựa vào những triệu
chứng lâm sàng, một số xét nghiệm có tính chất gợi ý, và cần loại trừ được
tổn thương khớp do các bệnh lý khác. Hiện nay các nhà thấp khớp học và
miễn dịch học trên thế giới đã và đang cố gắng tìm ra một số biomarker giúp
cho chẩn đoán, phân loại, và theo dõi điều trị bệnh này. Tại Việt Nam bệnh
VKTPTN chưa được nghiên cứu nhiều. Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số dấu
ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên” với ba mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các thể bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên
theo tiêu chuẩn phân loại bệnh của ILAR.
2. Khảo sát một số dấu ấn sinh học trong thể viêm ít khớp và viêm đa khớp.
3. Khảo sát một số yếu tố tiên lượng của thể viêm ít khớp, và viêm đa khớp.