Tiến Sĩ Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân hai

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC VÙNG
CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ . 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân . 3
1.1.2. Sinh cơ học vùng cẳng chân 7
1.2. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG . 8
1.2.1. Phân loại gãy xương hở theo Gustilo . 8
1.2.2. Phân loại gãy xương theo AO . 10
1.3. DIỄN BIẾN SAU GÃY XƯƠNG HỞ 10
1.3.1. Diễn biến phần mềm 10
1.3.2. Diễn biến ổ gãy xương . 11
1.3.3. Đặc điểm vi khuẩn học của gãy xương hở . 12
1.3.4. Biến chứng của gãy hở thân hai xương cẳng chân 13
1.4. ĐẶC ĐIỂM CƠ HỌC ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 15
1.4.1. Nguyên lý cố định 15
1.4.2. Sự liên quan giữa đường kính đinh và sự ổn định cơ học tại ổ gãy 15
1.4.3. Cơ học và vấn đề doa ống tủy 16
1.4.4. Cơ học và các kiểu cố định vít chốt 17
1.4.5. Đặc điểm cơ học của đinh SIGN 18
1.5. VẤN ĐỀ KẾT HỢP XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐA CHẤN
THƯƠNG . 20
1.6. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ
THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN 22
1.6.1. Phẫu thuật cắt lọc vết thương + bó bột 23
1.6.2. Cắt lọc vết thương + kéo tạ + bó bột 23
1.6.3. Cắt lọc vết thương + kết hợp xương bên trong 24
1.6.4. Cắt lọc vết thương + cố định ngoài 25
1.6.5. Các khuynh hướng điều trị bằng cố định ngoài . 27
1.7. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG ĐINH KỲ HAI SAU CỐ ĐỊNH
NGOÀI . 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯONG PHÁP NGHIÊN CỨU . 32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 33
2.3. PHƯƠNG TIỆN, DỤNG CỤ 34
2.3.1. Đinh SIGN . 34
2.3.2. Vít chốt . 34
2.4. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ . 35
2.4.1. Các bước thực hiện . 35
2.4.2. Quy trình lấy bệnh phẩm ở chân đinh 38
2.4.3. Kỹ thuật đóng đinh SIGN cẳng chân . 40
2.4.4. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ . 46
2.5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ . 47
2.5.1. Đánh giá kết quả gần 47
2.5.2. Đánh giá kết quả xa . 48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 51
3.1.1. Tuổi và giới . 51
3.1.2. Nguyên nhân gãy xương . 51
3.1.3. Tình trạng sốc chấn thương 52
3.1.4. Tính chất tổn thương 52
3.1.5. Vị trí . 53
3.1.6. Tổn thương kết hợp 53
3.1.7. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện . 55
3.1.8. Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật cắt lọc vết
thương đặt cố định ngoài . 55
3.1.9. Phương pháp vô cảm 56
3.1.10. Loại khung cố định ngoài . 56
3.1.11. Xử lý vết thương phần mềm kỳ đầu . 57
3.1.12. Kết quả nắn chỉnh sau cố định ngoài . 58
3.1.13. Điều trị tổn thương kết hợp 58
3.2. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO SAU KHI ĐẶT CỐ
ĐỊNH NGOÀI ĐẾN KHI CHUYỂN SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY 59
3.2.1. Điều trị bổ sung làm kín và lành vết mổ sau khi đặt cố định ngoài . 59
3.2.3. Kháng sinh sử dụng . 59
3.2.4. Thời gian mang cố định ngoài và độ gãy 60
3.2.5. Thời gian mang cố định ngoài và tổn thương kết hợp 61
3.2.6. Thời gian mang cố định ngoài và tình trạng vết thương phần mềm . 61
3.2.7. Thời gian chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo cố định ngoài . 62
3.2.8. Thời gian tháo cố định ngoài chờ mổ đóng đinh thì hai và độ gãy 62
3.2.9. Kết quả cấy khuẩn chân đinh 62
3.3. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY THÌ HAI 63
3.3.1. Phương pháp vô cảm . 63
3.3.2. Thời điểm đóng đinh thì hai . 63
3.3.3. Phương pháp nắn chỉnh ổ gãy 64
3.3.4. Kích thước đinh 64
3.3.5. Kỹ thuật bắt vít chốt . 65
3.3.6. Doa ống tuỷ 65
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ . 65
3.4.1. Kết quả gần 65
3.4.2. Kết quả xa . 68
3.4.3. Biến chứng 73
3.5. KẾT QUẢ CHUNG 73
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 74
4.1. VAI TRÕ CỦA CỐ ĐỊNH NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY
XƯƠNG HỞ 74
4.2. VẤN ĐỀ CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI SANG ĐÓNG
ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 76
4.2.1. Lý do chỉ định đóng đinh nội tủy kỳ hai sau cố định ngoài . 76
4.2.2. Nên chủ động đóng đinh thì hai sau cố định ngoài hay chờ cố
định ngoài thất bại rồi mới thực hiện . 78
4.2.3. Điều kiện chuyển đổi . 80
4.2.4. Vấn đề chỉ định, chống chỉ định 80
4.2.5. Xử trí thương tổn phần mềm bổ sung sau cố định ngoài . 84
4.2.6. Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh, vai trò cấy khuẩn chân đinh 85
4.2.7. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị gãy xương hở . 88
4.2.8. Thời gian mang cố định ngoài . 89
4.2.9. Thời gian chờ mổ đóng đinh sau khi tháo cố định ngoài . 92
4.3. CÁC VẤN ĐỀ VỀ KỸ THUẬT . 93
4.3.1. Doa hay không doa ống tủy . 93
4.3.2. Vấn đề bắt vít chốt . 95
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ BIẾN CHỨNG . 98
KẾT LUẬN 105
KIẾN NGHỊ . 107
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy hở thân hai xương cẳng chân là một tổn thương thường gặp,
chiếm tỷ lệ cao trong gãy hở các thân xương dài và có xu hướng ngày càng



tăng. Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy vào 1986 cho thấy gãy hở thân
hai xương cẳng chân chiếm 49% tổng số các trường hợp gãy hở thân xương
dài. Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức (1993) tỷ lệ này là
37,2% trong đó gãy hở độ II, độ III chiếm 68,18%. Thống kê trong 3 năm
(2000- 2003) tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103 có 152
trường hợp gãy hở xương chày nhập viện điều trị.
Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân, mặt trước trong chỉ có
da, nên xương cẳng chân dễ bị gãy hở, lớp da ở đây có thể bị chấn thương
bầm giập phải cắt bỏ hoặc hoại tử thứ phát gây khuyết hổng phần mềm lộ
xương, viêm xương. Chính vì vậy việc điều trị còn nhiều khó khăn.
Có nhiều phương pháp cố định ổ gãy trong điều trị gãy hở thân hai
xương cẳng chân, mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng.
Việc lựa chọn phương pháp cố định ổ gãy phải dựa trên các yếu tố như: vị trí
gãy, tính chất tổn thương, mức độ ô nhiễm, thời điểm xử trí . Theo đó
đường hướng chung hiện nay trong điều trị gãy xương hở là đối với gãy hở độ
I, độ II thì có thể kết hợp xương sớm ngay kỳ đầu, còn gãy xương hở độ III
thì cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài. Ngoài ra một số trường hợp tuy
bệnh nhân bị gãy hở độ I, độ II nhưng có kết hợp với các tổn thương khác,
đặc biệt các tổn thương về sọ não, tình trạng toàn thân không cho phép kết
hợp xương bên trong ngay được, thì khung cố định ngoài cũng được sử dụng
để cố định ổ gãy giúp cho việc vận chuyển bệnh nhân và chăm sóc vết thương
được thuận lợi. Vai trò của khung cố định ngoài giúp cho việc cố định ổ gãy
xương hở trong giai đoạn đầu khi không thể cố định ổ gãy bằng kết xương bên trong được là không thể bàn cãi. Nhờ phương pháp này mà việc chăm sóc
điều trị các tổn thương khác thuận lợi hơn rất nhiều, giảm tỷ lệ tai biến, biến
chứng. Tuy nhiên, khung cố định ngoài có những nhược điểm cố hữu nếu để
lâu sẽ gây phiền toái và bất lợi cho người bệnh như vướng víu, cồng kềnh,
ảnh hưởng đến sinh hoạt, thẩm mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ liền
lệch, không liền xương cao Vì vậy những năm gần đây một số tác giả chủ
trương sử dụng khung cố định ngoài để cố định ổ gãy trong gai đoạn đầu cho
các trường hợp gãy xương hở mà không thể kết hợp xương bên trong được do
vấn đề toàn thân hoặc tổn thương tại chỗ. Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ
của bệnh nhân đã được điều trị ổn định thì xem xét để chuyển sang cố định
trong nếu có thể được. Ban đầu đường hướng này cũng gặp một số trở ngại do
nhiều phẫu thuật viên lo ngại tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng ở chân đinh và
vết thương gãy hở sẽ bùng phát khi kết xương bên trong. Những năm gần đây,
trên cơ sở sử dụng nhiều kháng sinh mạnh, kỹ thuật đóng đinh nội tủy thì hai
sau cố định ngoài điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân được nhiều phẫu
thuật viên áp dụng. Tuy nhiên, ở từng nơi các bước thực hiện chuyển đổi còn
mang nặng cảm tính, chưa thực hiện một cách trình tự, bài bản và khoa học.
Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị
gãy hở thân hai xương cẳng chân” với hai mục tiêu:
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố
định bằng đinh nội tủy trong điều trị trị gãy hở thân xương cẳng chân.
2. Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời
điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy.