Thạc Sĩ Nghiên cứu chức năng thất trái bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH 4
1.2. SINH LÝ BỆNH BTTMCB MẠN TÍNH 5
1.2.1. Nguồn cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim 5
1.2.2. Sinh lý bệnh học thiếu máu cơ tim 8
1.3. NHỮNG HẬU QUẢ CỦA THIẾU MÁU CƠ TIM . 9
1.3.1. Sinh lý bệnh của triệu chứng đau ngực 10
1.3.2. Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng cơ tim . 11
1.4. ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH 15
1.4.1. Điều chỉnh lối sống . 16
1.4.2. Điều trị bằng thuốc . 16
1.4.3. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ 17
1.4.4. Một số nhóm thuốc mới trong điều trị đau thắt ngực ổn định: . 18
1.4.5. Một số phương pháp điều trị ứng dụng cho các bệnh nhân đau ngực kháng trị 20
1.4.6. Điều trị tái tưới máu mạch vành (revascularization) 20
1.4.7. So sánh giữa điều trị tái tưới máu và điều trị nội khoa tối ưu trên bệnh
nhân ĐTNOĐ. 24
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH KHÔNG XÂM NHẬP ĐÁNH
GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ TƯỚI MÁU MẠCH VÀNH . 28
1.5.1. Chụp buồng thất trái bằng phóng xạ 28
1.5.2. Siêu âm tim . 29
1.5.3. Chụp SPECT (chụp cắt lớp bằng bức xạ photon) 33 1.5.4. Chụp cộng hưởng từ tim . 35
1.6. CÁC NGUYÊN LÝ VÀ KHÁI NIỆM CƠ BẢN CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ
CƠ TIM. (TDE - Tissue Doppler Echocarrdiography) . 37
1.6.1. Nguyên lý của TDI . 37
1.6.2. Các hình thái của siêu âm Doppler mô (tissue Doppler echo cardioraphy -
TDE) 39
1.6.3. Vai trò của các thông số Doppler mô xung trong đánh giá chức năng thất
trái 42
1.7. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐỀ CẬP ĐẾN NỘI DUNG CỦA ĐỀ TÀI
42
1.7.1. Giảm chức năng thất trái ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có phân số
tống máu trong giới hạn bình thường. 42
1.7.2. Ảnh hưởng của phương pháp điều trị tái tưới máu lên chức năng thất trái
ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính 44
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 45
2. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 49
2.3. PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐMV CHỌN LỌC . 50
2.4. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ - VÀNH 53
2.5. PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM- DOPPLER TIM 53
2.6. PHƯƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 60
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ . 60
2.8. ĐẢM BẢO TÍNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 61
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 62
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 62
3.1.1. Đặc điểm chung 62
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu . 66
3.1.3. Một số đặc điểm về phương pháp điều trị tái tưới máu đã áp dụng cho
bệnh nhân . 70
3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM Ở NHÓM
BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC KHI
ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU 72
3.3. KẾT QUẢ THĂM DÒ CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM SAU
KHI ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU 74
3.3.1.Các thông số siêu âm tim thường quy 74
3.3.2. Các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim 76
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 89
4.1.VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 89
4.2. CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ Ở NHÓM BỆNH NHÂN TMCTCB
MẠN TÍNH TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU 93
4.2.1. Hiện tượng giảm chức năng thất trái ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính với
phân số tống máu bình thường 93
4.2.2. Cấu trúc giải phẫu - chức năng của thất trái và biến đổi khi có bệnh lý
thiếu máu cơ tim tiềm tàng . 95
4.3. BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở NHÓM BỆNH NHÂN BTTMCB MẠN
TÍNH SAU ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU . 98
4.3.1. Sự cải thiện chức năng thất trái sau tái tưới máu. 98
4.3.2. Mối liên quan giữa sự biến đổi các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim
và phạm vi cung cấp máu của ĐMV bị tổn thương . 100
4.3.3. So sánh về sự biến đổi giữa chức năng tâm thu và chức năng tâm trương
. 101
4.3.4 Sự thay đổi chỉ số E/e’ (E/Em) sau khi điều trị tái tưới máu. 103
Theo như kết quả của bảng 3.24 cho thấy sau khi được điều trị tái tưới máu chỉ số E/Em của
cả 2 nhóm bệnh nhân đều đã giảm đi đáng kể tại thời điểm 1 ngày sau thủ thuật và còn
tiếp tục giảm tiếp tới 6 tuần sau đó. 103
4.3.5 Biến đổi chức năng thất phải sau khi điều trị tái tưới máu 104
4.3.5.1. Biến đổi chức năng thất phải ở nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da 104
4.3.5.2. Biến đổi chức năng thất phải ở các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu
nối chủ vành. 105
4.4. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH
LÝ ĐMV . 108
MỘT SỐ ĐIỂM CÒN HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI 114
KẾT LUẬN . 115
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT . 116
TÀI LIỆU THAM KHẢO 117
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay còn được gọi là Đau thắt
ngực ổn định (ĐTNOĐ) hoặc Suy vành là một loại bệnh khá thường gặp ở
các nước phát triển và cũng có xu hướng gia tăng rất nhanh ở các nước đang
phát triển trong những năm gần đây. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính theo
ước tính ảnh hưởng lên hơn 16,8 triệu người Mỹ.[1],[2] Tại châu Âu tỷ lệ mắc
bệnh là khoảng 20.000 đến 40.000 người trên 1 triệu dân. [3] Số liệu thống
kê cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên
nhân phổ biến nhất gây tử vong (khoảng 607.000 ca, chiếm 20% tổng số
trường hợp tử vong).[2] Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể
nhưng sau 5 năm , vào năm 2010 con số này vẫn là 380 000 người và đứng
hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong.[1] Mặc dù ngành y tế đã có rất
nhiều nỗ lực nhưng vẫn chưa đẩy lùi được mức độ gia tăng của BTTMCB,
đặc biệt là trong thời đại ngày nay khi con người đang phải đối mặt với các
yếu tố nguy cơ như: độ tuổi trung bình của dân số tăng; tỷ lệ mới mắc của các
bệnh lý béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường type II đang gia tăng một cách
đáng báo động trên phạm vi toàn cầu; và cũng không thể không nhắc tới một
thực tế là các yếu tố nguy cơ tim mạch càng ngày càng ảnh hưởng đến những
đối tượng trẻ tuổi hơn, trong độ tuổi lao động và do đó còn gây ảnh hưởng
không nhỏ đến nguồn lực lao động của xã hội.
Gánh nặng chi phí cho chăm sóc y tế cũng như xã hội cho bệnh nhân
BTTMCB mạn tính rất đáng kể và có nguy cơ tăng dần do tích lũy theo tuổi
thọ. Tổng số chi phí (cả trực tiếp & gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phải chi trả cho
việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD. Ước tính trong
khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực của năm 2010)
chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100%.[4] Do tầm quan trọng và mức độ ảnh hưởng như vậy nên việc chẩn đoán và điều trị BTTMCB mạn
tính luôn là một vấn đề thu hút mối quan tâm lớn của các chuyên gia y tế trên
toàn thế giới.
Điều trị can thiệp ĐMV qua da trong những năm gần đây đang trở
thành một phương pháp điều trị hiệu quả và hiện đại cho bệnh nhân bị bệnh
ĐMV với sự tiến bộ không ngừng trong việc hoàn thiện kỹ thuật.
[2],[5],[6],[7],[8]. Bên cạnh đó phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cũng là một
lựa chọn hữu hiệu đối với những trường hợp không thích hợp với việc điều trị
can thiệp can thiệp ĐMV qua da.[9] Hiệu quả của điều trị tái tưới máu cho
bệnh nhân BTTMCB mạn tính trong việc cải thiện triệu chứng đau ngực và
khả năng gắng sức thể lực đã được chứng minh.[10],[11],[12],[13],[14],[15]
Tuy nhiên có một số lượng bệnh nhân không nhỏ có chẩn đoán BTTMCB
mạn tính nhưng trên siêu âm tim thường quy chưa phát hiện thấy rối loạn vận
động vùng và các biểu hiện rối loạn sớm chức năng tâm thu cũng như tâm
trương thất trái. Sự thay đổi chức năng thất trái ở những bệnh nhân này sau
khi điều trị tái tưới máu thực sự là một câu hỏi khó đối với các bác sĩ lâm
sàng nếu như không áp dụng những phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại
nhưng khá tốn kém và ít được phổ cập như chụp cộng hưởng từ cơ tim, chụp
xạ hình tưới máu cơ tim .
Trong khoảng 2 thập kỷ gần đây, siêu âm Doppler mô cơ tim đang trở
thành một vấn đề thời sự trong lĩnh vực siêu âm tim mạch với nhiều công
trình nghiên cứu và bài báo khoa học được đăng tải hàng năm trên thế giới
[16]. Siêu âm Doppler mô cơ tim đã chứng minh là một phương pháp thăm dò
không chảy máu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá chức năng thất
trái với rất nhiều kỹ thuật mới ra đời như Strain (sức căng cơ tim), Strainrate
(chỉ số sức căng cơ tim),Velocity (vận tốc mô cơ tim) cho phép tiếp cận vận
động mô cơ tim ở mức độ sâu.[17],[18],[19],[20],[21] Tuy nhiên trong điều kiện thực tế của chúng ta hiện nay, khi chưa có điều kiện để trang bị những
máy siêu âm tim thế hệ mới tối tân, đặc biệt ở các tuyến y tế cơ sở, Doppler
mô xung là một thông số siêu âm tim tuy đơn giản, nhanh chóng và gần như
có trên mọi phần mềm của các hệ máy siêu âm tim nhưng lại rất có giá trị
trong đánh giá chức năng tâm thu cũng như tâm trương thất
trái.[19],[22],[23],[24] Siêu âm Doppler mô xung nghiên cứu trực tiếp vận
động của cơ tim do đó là một phương pháp hứa hẹn để đánh giá ảnh hưởng
của hiện tượng thiếu máu cơ tim lên chức năng thất trái. Kết quả của một số
nghiên cứu trên thế giới đã sơ bộ thấy rằng mặc dù không có những bằng
chứng trên hình ảnh siêu âm tim 2D thường quy nhưng sự suy giảm chức
năng tâm thu và tâm trương của thất trái do tình trạng hẹp ĐMV vẫn tồn tại ở
những bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính. Do đó việc điều trị tái tưới máu,
bên cạnh tác dụng cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức cũng sẽ đem lại
hiệu quả tốt đối với việc tăng cường chức năng co bóp của cơ tim. Ở nước ta
chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết nào về vấn đề nói trên. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu chức năng thất trái ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu
máu cục bộ mạn tính bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim.
2. Đánh giá sự biến đổi chức năng thất trái sau điều trị tái tưới máu (can
thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành) ở những
bệnh nhân nói trên bằng phương pháp siêu âm - Doppler mô cơ tim.