Tiến Sĩ Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
Danh mục bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT CẮT GAN 3
1.1.1.Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật 3
1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật cắt gan 5
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 8
1.2.1. Sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan 8
1.2.2. Chẩn đoán xác định 8
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 13
1.3.1. Điều trị triệt căn 14
1.3.2. Điều trị không triệt căn 16
1.4. CHỈ ĐỊNH CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 18
1.4.1.Chỉ định 18
1.4.2. Chống chỉ định 22
1.5. CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 22
1.5.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan 22
1.5.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật 23
1.5.3. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 266
1.6. KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 31
1.6.1. Trong mổ 31
1.6.2. Kết quả gần 33
1.6.3. Kết quả xa 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu 37
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 38
2.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng 38
2.3.2. Chỉ định cắt gan 42
2.3.3. Loại phẫu thuật 43
2.3.4. Kết quả cắt gan 44
2.3.5. Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 47
2.4. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU 54
2.4.1. Phương tiện nghiên cứu 54
2.4.2. Các phương tiện phẫu thuật 55
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 55
2.5.1. Thu thập số liệu 55
2.5.2. Xử lý số liệu 55
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 57
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 57
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 60
3.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 65
3.2.1. Số lượng và kích thước u 65
3.2.2. Giai đoạn TNM 66
3.2.3. Đo thể tích gan trước mổ 66
3.3. KỸ THUẬT MỔ 66
3.3.1. Đường mở bụng 66
3.3.2. Các loại cắt gan trong nghiên cứu 67
3.3.3. Phương pháp kiểm soát chảy máu 67
3.3.4. Phương tiện cắt gan 68
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 68
3.4.1. Kết quả trong mổ 68
3.4.2. Kết quả gần 71
3.4.3. Kết quả xa 73
3.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm 76
3.4.5. Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tái phát 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 86
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng: 86
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 89
4.2. CHỈ ĐỊNH CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 94
4.2.1. Chức năng gan 94
4.2.2. Số lượng và kích thước u 95
4.2.3. Giai đoạn khối u 96
4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa 97
4.2.5. Đo thể tích gan còn lại và dự phòng suy gan sau mổ 98
4.3. PHẪU THUẬT CẮT GAN PHỐI HỢP TÔN THẤT TÙNG VÀ LORTAT-JACOB 101
4.3.1. Kỹ thuật cắt gan 103
4.3.2. Hạn chế của kỹ thuật 109
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN 110
4.4.1. Kết quả trong mổ 110
4.4.2. Kết quả gần 114
4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật 116
KẾT LUẬN 122
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh ác tính thường gặp, đứng hàng thứ 6 trong các loại ung thư và là loại ung thư gây tử vong đứng hàng thứ ba [121].Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000 trường hợp UBTG mới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử vong vì bệnh lý này[121]. Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh UBTG tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%, trong khi đó Châu Âu chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2%. UBTG gặp ở nam nhiều hơn nữ, hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%). Tại Việt Nam, UBTG đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư (sau ung thư phế quản và dạ dày) [4],[8],[10],[121].
Chẩn đoán UBTG đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp, chụp cộng hưởng từ .). Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại không những có khả năng phát hiện u sớm, mà còn có thể tính thể tích gan còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến thuậtđiều trị[8],[73],[123].
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UBTG được áp dụng: ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng siêu cao tần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc, tiêm qua da (cồn, axit axetic) . Tuy vậy, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất[38],[106].
Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan được Lius lần đầu tiên thực hiện cắt bỏ khối u ở gan trái năm 1886, bệnh nhân tử vong 6 giờ sau mổ. Năm 1888, Lagenbuch tiến hành cắt gan điều trị u gan thành công. Từ nền tảng luận văn “Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan” năm 1939, Tôn Thất Tùng đã xây dựng phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan”, phương pháp này được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi trên thế giới (Pháp, Anh, Đức ). Lortat – Jacob (1952) đã trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trước tại Hội nghị ngoại khoa quốc tế ở Copenhague. Bismuth (1982) đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob.
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UBTG, nhưng vấn đề chỉ định cắt gan vẫn còn nhiều tranh luận, kết quả cắt gan theo thống kê của các tác giả cũng khác nhau. Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trị UBTG còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắt gan còn quá ít so với nhu cầu, chỉ định cắt gan không thống nhất, kỹ thuật cắt gan tại các trung tâm cũng khác nhau, tỷ lệ tử vong, biến chứng cao, theo dõi đánh giá kết quả sau mổ hạn chế.
Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm 2 mục tiêu:
1- Xác định chỉ định và đặc điểm kỹ thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan.