Tiến Sĩ Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam ơn
Lời cam đoan
Danh mục từ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc 3
1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh của tắc ruột sau mổ . 5
1.3. Chẩn đoán tắc ruột sau mổ . 10
1.4. Chỉ định điều trị tắc ruột sau mổ 20
1.5. Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ . 36
1.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả . 41
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 43
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61
3.1. Đặc điểm chung . 61
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật . 66
3.3. Kết quả của PTNS điều trị tắc ruột sau mổ 70
3.4. Mối liên quan giữa các yếu tố với kết quả phẫu thuật . 76
3.5. Kết quả lâu dài . 88
Chương 4. BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh lý tắc ruột . 90
4.2. Chỉ định phẫu thuật theo đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của
bệnh lý tắc ruột 96

4.3. Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ . 105
4.4. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật nội soi 111
4.5. Bàn luận về kết quả lâu dài của PTNS điều trị TRSM 119
4.6. Hạn chế của nghiên cứu . 122
KẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ . 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN
QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1. Số lần điều trị tắc ruột trong tiền sử 62
Bảng 3.2. Số lần phẫu thuật điều trị tắc ruột sau mổ trong tiền sử 63
Bảng 3.3. Bệnh lý được phẫu thuật gần nhất 63
Bảng 3.4. Các đường mở bụng trong lần mổ trước 65
Bảng 3.5. Triệu chứng chung lúc vào viện . 66
Bảng 3.6. Đặc điểm của hình ảnh X quang trước mổ . 67
Bảng 3.7. Đặc điểm của hình ảnh siêu âm bụng trước mổ . 67
Bảng 3.8. Các hình thức chỉ định phẫu thuật nội soi 69
Bảng 3.9. Các hình thái tổn thương ghi nhận trong mổ 70
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật . 70
Bảng 3.11. Tai biến trong mổ 71
Bảng 3.12. Nguyên nhân phải mở đường mổ nhỏ phối hợp <5cm . 72
Bảng 3.13. Nguyên nhân phải chuyển mổ mở 73
Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ . 75
Bảng 3.15. Phân loại kết quả phẫu thuật nội soi . 75
Bảng 3.16. Liên quan giữa các yếu tố tiền sử với thời gian phẫu thuật 76
Bảng 3.17. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với thời gian phẫu thuật 78
Bảng 3.18. Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng với thời gian phẫu thuật 79
Bảng 3.19. Liên quan giữa các yếu tố trong mổ với thời gian phẫu thuật 80
Bảng 3.20. Liên quan giữa yếu tố tiền sử và thành công của PTNS 81
Bảng 3.21. Liên quan giữa cơ quan phẫu thuật và đường mổ trước đó với
thành công của PTNS 82
Bảng 3.22. Liên quan giữa bệnh cảnh tắc ruột và thành công của PTNS . 83


Bảng 3.23. Liên quan giữa thời gian đau trước mổ với thành công của PTNS84
Bảng 3.24. Liên quan giữa triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc trước mổ
và thành công của PTNS . 84
Bảng 3.25. Liên quan giữa triệu chứng điểm đau khu trú trước mổ và
thành công của PTNS 85
Bảng 3.26. Liên quan giữa đường kính quai ruột trên siêu âm và thành
công của PTNS 85
Bảng 3.27. Liên quan giữa chỉ số dính và tổn thương dính với thành công
của PTNS . 86
Bảng 3.28. Liên quan giữa tổn thương có chỉ định cắt ruột và tai biến
trong mổ với thành công của PTNS 87
Bảng 3.29. Theo dõi sau ra viện tại thời điểm 6 tháng . 88
Bảng 3.30. Theo dõi sau ra viện tại thời điểm 1 năm . 88
Bảng 3.31. Theo dõi sau ra viện tại thời điểm 2 năm . 89




DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính . 61
Biểu đồ 3.2. Số lần phẫu thuật bụng trong tiền sử 62
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ lần phẫu thuật cuối cùng đến khi vào viện 64
Biểu đồ 3.4. Thể lâm sàng của tắc ruột . 68
Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi khởi phát đau đến khi vào viện . 68
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ thành công . 73

















DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh quá trình hình thành dính 9
Hình 1.2. Hình ảnh lát cắt siêu âm qua phần trung tâm của bụng bằng đầu dò
tuyến tính cho thấy một quai ruột non giãn lớn (đầu mũi tên) với niêm mạc
dày lên kèm theo dịch tự do ổ bụng (mũi tên) . 15
Hình 1.3. Một bệnh nhân nữ 60 tuổi với hội chứng tắc ruột trên lâm sàng . 16
Hình 1.4. Tắc ruột non do dính sau mổ . 18
Hình 1.5. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tắc ruột sau mổ 25
Hình 2.1.Hệ thống máy nội soi . 47
Hình 2.2. Dụng cụ phẫu thuật nội soi . 48
Hình 2.3. Chỉ số dính trong ổ phúc mạc (PAI) . 56











1



ĐẶT VẤN ĐỀ


Tắc ruột sau mổ (TRSM) là một biến chứng thường gặp trong phẫu thuật
vùng bụng và việc điều trị hiện nay vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Các số liệu
gần đây cho thấy 93 - 100% bệnh nhân đã được phẫu thuật vùng bụng sẽ hình
thành dính sau mổ. Nguy cơ tắc ruột ở những bệnh nhân được phẫu thuật
vùng bụng thay đổi từ 0,3% đến 10,7% [52], [59].
Theo y văn, tắc ruột sau mổ hiện tại vẫn chiếm đa số các trường hợp
(70 -80%) tắc ruột và có thể xảy ra sau nhiều loại phẫu thuật vùng bụng khác
nhau. Theo Cox, các loại phẫu thuật chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các trường
hợp tắc ruột sau mổ là cắt ruột thừa (23%), cắt đại trực tràng (21%), can thiệp
sản khoa (12%) và có 24% các trường hợp được phẫu thuật vùng bụng nhiều
lần [43].
Chỉ định phương pháp điều trị tắc ruột sau mổ dựa trên các biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng cũng như tiền sử phẫu thuật. Điều trị nội khoa tắc ruột
sau mổ được chỉ định trong hơn 80% trường hợp và có tỉ lệ thành công
70-85% [126]. Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại
hoặc tắc ruột có biểu hiện của nghẹt, xoắn, hoại tử ruột [122]. Trong đó, phẫu
thuật mở vẫn được xem là phương pháp điều trị chủ yếu của tắc ruột sau mổ.
Tuy nhiên, phẫu thuật mở lại gây tổn thương thêm cho phúc mạc, làm tăng
nguy cơ hình thành dính và tắc ruột tái phát. Số liệu thống kê cho thấy 10 -
30% bệnh nhân bị tắc ruột trở lại khi được điều trị bằng phương pháp mổ mở
và được chỉ định mổ lại lần hai [28].
Phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNS) điều trị tắc ruột do dính sau mổ
được thực hiện lần đầu tiên bởi Bastug năm 1991. Sau đó, phẫu thuật này
ngày càng được các phẫu thuật viên chấp nhận và sử dụng vì ưu điểm ít
xâm hại, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng, hồi phục nhanh và thời gian
nằm viện ngắn [88]. 2



Ở Việt Nam, phương pháp này đã được thực hiện lần đầu tiên bởi
Nguyễn Hoàng Bắc từ năm 2001 [2]. Tại Bệnh viện Trung Ương Huế,
trường hợp phẫu thuật điều trị tắc ruột do dính sau mổ đầu tiên bằng phương
pháp nội soi được thực hiện vào năm 2007 và ngày càng được áp dụng rộng
rãi trong điều trị.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tắc ruột sau mổ thường phụ thuộc
nhiều yếu tố khác nhau. Năm 2014, Sallinen V và cs tiến hành lần đầu tiên một
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm so sánh kết quả của phẫu thuật
nội soi và phẫu thuật mở bụng điều trị tắc ruột sau mổ để qua đó đưa ra các chỉ
định của phẫu thuật nội soi đồng thời đánh giá kết quả lâu dài sau mổ; nghiên
cứu đang được thực hiện và dự kiến sẽ kết thúc vào năm 2018 [120]. Ở nước ta
cũng đã có một số công trình nghiên cứu về tính khả thi cũng như kết quả
sớm của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột do dính sau mổ. Tuy nhiên,
đa số tác giả đều chưa nghiên cứu hệ thống về chỉ định và đánh giá kết quả
xa của phương pháp này.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chỉ
định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ” với
hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu chỉ định của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ.
2. Đánh giá kết quả và xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Trung ương Huế.