Tiến Sĩ Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật cắt túi mật nội so

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2013
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý túi mật, tam giác gan mật 3
1.1.1. Hình thể ngoài . 3
1.1.1.1. Túi mật . 3
1.1.1.2. Ống túi mật . 4
1.1.2. Hình thể trong và cấu trúc mô học 4
1.1.3. Một số đặc điểm về chức năng sinh lý của túi mật . 4
1.1.4. Giải phẫu tam giác gan mật . 5
1.1.5. Mạch máu và thần kinh . 6
1.1.5.1. Động mạch túi mật . 6
1.1.5.2. Tĩnh mạch túi mật 7
1.1.5.3. Hệ thống bạch mạch, thần kinh 7
1.1.6. Những biến đổi giải phẫu liên quan đến cắt túi mật nội soi . 7
1.1.6.1. Các bất thường về giải phẫu của túi mật 7
1.1.6.2. Giải phẫu bất thường của ống túi mật và các ống gan . 8
1.1.6.3. Những bất thường của động mạch túi mật . 10
1.1.6.4. Bất thường đường đi của động mạch gan phải 11
1.2. Viêm túi mật cấp 13
1.2.1. Khái niệm 13
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh viêm túi mật cấp . 13
1.2.3. Triệu chứng viêm túi mật cấp . 14
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng . 14
1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng 15
1.2.4. Chẩn đoán viêm túi mật cấp 17
1.2.4.1. Chẩn đoán xác định 17
1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt . 19
1.2.4.3. Các thể lâm sàng của viêm túi mật cấp 20
1.3. Điều trị viêm túi mật cấp 22
1.3.1. Điều trị nội khoa 22
1.3.2. Điều trị ngoại khoa 22
1.3.2.1. Dẫn lưu túi mật . 22
1.3.2.2. Cắt túi mật bằng phẫu thuật mở bụng truyền thống . 22
1.3.2.3. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp . 23
1.3.3. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp . 24
1.3.3.1. Chỉ định theo Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007) 24
1.3.3.2. Chỉ định theo Salam Zakko 25
1.3.3.3. Chuyển mổ mở . 26
1.3.3.4. Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp . 27
1.3.4. Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 29
1.3.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới 29
1.3.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam . 31
1.3.5. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật 32
1.3.5.1. Tai biến trong mổ . 32
1.3.5.2. Biến chứng sau mổ 33
1.3.6. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định và kết quả phẫu thuật . 34
1.3.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới 34
1.3.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam . 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. . 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 37
2.1.1. Đối tượng 37
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 37
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 38
2.2.1.1. Phương pháp chọn mẫu 38
2.2.1.2. Cách tính cỡ mẫu 39
2.2.1.3. Sơ đồ nghiên cứu 39
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 40
2.3. Các bước tiến hành . 42
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân . 42
2.3.2. Kỹ thuật 42
2.3.2.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ 42
2.3.2.2. Cắt túi mật 43
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 45
2.4.1. Dịch tễ học 45
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng . 45
2.4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 45
2.4.2.2. Cận lâm sàng 46
2.5. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 47
2.5.1. Chỉ định . 47
2.5.2. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định 48
2.5.2.1. Thời điểm phẫu thuật . 48
2.5.2.2. Lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương túi mật . 49
2.5.3. Chống chỉ định 49
2.5.4. Các phương pháp cắt túi mật và các kỹ thuật kết hợp 49
2.5.4.1. Cắt túi mật ngược dòng 49
2.5.4.2. Cắt túi mật xuôi dòng . 49
2.5.4.3. Cắt túi mật xuôi dòng sau khi mở túi mật 50
2.5.4.4. Cắt gần toàn bộ túi mật 50
2.5.4.5. Các kỹ thuật kết hợp . 50
2.5.5. Chuyển mổ mở: . 51
2.5.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật 51
2.5.7. Một số tai biến trong phẫu thuật và cách thức xử lý . 51
2.6. Kết quả phẫu thuật . 53
2.6.1. Tình trạng chung của bệnh nhân sau phẫu thuật . 53
2.6.2. Thời gian nằm viện . 54
2.6.3. Tổn thương giải phẫu bệnh: 54
2.6.3.1. Quy trình kỹ thuật xử lý túi mật làm mô bệnh học 54
2.6.3.2. Tổn thương giải phẫu bệnh được chia thành 3 giai đoạn: 55
2.6.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật 55
2.7. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan: 55
2.8. Xử lý số liệu . 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 57
3.1. Dịch tễ học . 57
3.1.1. Tuổi, giới tính 57
3.1.2. Địa dư và tình trạng công việc 58
3.1.3. Tiền sử và các bệnh kèm theo . 58
3.1.4. Thời điểm nhập viện sau khi có triệu chứng đầu tiên . 59
3.2. Lâm sàng 59
3.2.1. Các triệu chứng cơ năng 59
3.2.2. Các triệu chứng thực thể . 60
3.3. Cận lâm sàng 61
3.3.1. Siêu âm 61
3.3.2. Các xét nghiệm 64
3.4. Chẩn đoán . 64
3.4.1. Chẩn đoán nguyên nhân 64
3.4.2. Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật 65
3.5. Tổn thương quan sát trong mổ . 65
3.5.1. Tổn thương quan sát trong mổ 65
3.5.2. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật . 66
3.6. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 69
3.6.1. Thời điểm phẫu thuật 69
3.6.2. Chỉ định theo mức độ viêm của túi mật 70
3.7. Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi 70
3.7.1. Các phương pháp cắt túi mật nội soi . 70
3.7.2. Các kỹ thuật kết hợp 71
3.7.3. Chuyển mổ mở 71
3.8. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp . 74
3.8.1. Thời gian mổ . 74
3.8.2. Tai biến trong phẫu thuật 75
3.8.3. Diễn biến sau mổ . 75
3.8.4. Dẫn lưu 76
3.8.5. Biến chứng sớm sau mổ 77
3.8.6. Các phương pháp xử trí biến chứng sau mổ . 77
3.8.7. Thời gian nằm viện . 78
3.8.8. Tổn thương Giải phẫu bệnh 79
3.8.9. Kết quả phẫu thuật 81
3.9. Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan đến chỉ định phẫu thuật 84
3.9.1. Lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật 84
3.9.2. Cận lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật 85
3.9.3. Độ dày thành túi mật, dịch quanh túi mật và mức độ tổn thương 86
3.10. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 87
3.10.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở . 87
3.10.2. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ 87
3.10.3. Liên quan giữa tổn thương túi mật và các phương pháp cắt túi mật 88
3.10.4. Liên quan giữa tổn thương túi mật và các kỹ thuật kết hợp . 88
3.10.5. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở . 89

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Dịch tễ học . 90
4.1.1. Tuổi . 90
4.1.2. Giới tính 90
4.1.3. Địa dư và tình trạng công việc 91
4.1.4. Tiền sử và bệnh kèm theo . 91
4.1.5. Thời điểm nhập viện sau khi có triệu chứng đầu tiên . 93
4.2. Lâm sàng 94
4.2.1. Triệu chứng cơ năng . 94
4.2.2. Triệu chứng thực thể . 95
4.3. Cận lâm sàng 98
4.3.1. Siêu âm 98
4.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng khác . 100
4.4. Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật 101
4.5. Tổn thương quan sát trong mổ . 102
4.5.1. Dịch quanh túi mật 102
4.5.2. Tình trạng túi mật 103
4.5.2.1. Kích thước túi mật 103
4.5.2.3. Độ dày thành túi mật 104
4.5.2.4. Tình trạng viêm dính của túi mật . 104
4.5.2.5. Hình thái tổn thương của túi mật . 105
4.5.2.6. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật trong mổ . 105
4.5.2.7. Đánh giá mức độ khó của phẫu thuật . 106
4.6. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 107
4.7. Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi 109
4.7.1. Các phương pháp cắt túi mật nội soi . 109
4.7.2. Các kỹ thuật kết hợp 110
4.7.4. Chuyển mổ mở 112
4.7.4.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở . 112
4.7.4.2. Lý do chuyển mổ mở . 113
4.8. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp . 116
4.8.1. Thời gian mổ . 116
4.8.2. Tai biến trong phẫu thuật 117
4.8.2.1. Tổn thương đường mật . 117
4.8.2.2. Chảy máu . 118
4.8.2.3. Thủng túi mật . 118
4.8.2.4. Các tai biến khác 119
4.8.3. Diễn biến sau mổ . 119
4.8.4. Dẫn lưu 120
4.8.5. Biến chứng sớm sau mổ và phương pháp xử trí . 121
4.8.6. Thời gian nằm viện . 123
4.8.7. Tổn thương giải phẫu bệnh . 123
4.8.8. Đánh giá kết quả phẫu thuật 124
4.9. Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan đến chỉ định phẫu thuật 125
4.9.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật 125
4.9.2. Liên quan giữa hình ảnh siêu âm và tổn thương túi mật . 125
4.10. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 126
4.10.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở . 126
4.10.2. Liên quan tổn thương túi mật với các kỹ thuật kết hợp và tai biến trong mổ 127
KẾT LUẬN. 128
KHUYẾN CÁO . 130
Các công trình liên quan đến luận án
Tài liệu tham khảo
Bệnh án nghiên cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của túi mật, do sự xâm nhập của vi khuẩn. Triệu chứng của VTMC điển hình gồm đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy thành túi mật dày và thường có sỏi trong túi mật [13], [17], [103]. VTMC là một trong những cấp cứu ngoại tiêu hóa thường gặp, thấy ở cả nam và nữ, phần lớn ở độ tuổi trung niên và người lớn tuổi, bệnh có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [21].
Nguyên nhân gây VTMC chủ yếu do sỏi túi mật (trên 90% các trường hợp), số còn lại có thể do: chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật, suy đa tạng, AIDS và thiếu máu cục bộ [29], [62].
Theo Fabio Cesare Campanie (2012), khoảng 10-15% dân số trưởng thành ở các nước phương Tây có sỏi túi mật [63]. Tại Mỹ, ước tính có 20 triệu người bị sỏi túi mật và hàng năm có thêm một triệu người mới mắc; khoảng 700.000 trường hợp phải cắt túi mật, đây là phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện ở hệ tiêu hóa. Thống kê của Szabo, Rothe cho thấy: tại Ý (năm 2009) có 102.000 trường hợp cắt túi mật, trong đó cắt túi mật nội soi (CTMNS) chiếm 70-90% và 10-30% trong số này để điều trị VTMC [110]. Cắt túi mật được Karl Lagenbuch (Đức) thực hiện đầu tiên năm 1882 tại Berlin [98], trong một thời gian dài đây là phương pháp điều trị chuẩn đối với VTMC, vì cứu sống được nhiều người bệnh [94], [104]. Trước đây, hầu hết các tác giả chủ trương khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định VTMC, sẽ tiến hành điều trị kháng sinh, truyền dịch, theo dõi để ”nguội”, sau đó mới mổ cắt bỏ túi mật; chỉ mổ cấp cứu các trường hợp xuất hiện biến chứng: thủng, thấm mật phúc mạc [9], [17], [55], [56], [69], [100], [111]. Cắt túi mật nội soi được Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1987 [7], [46]. Sau đó ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới điều trị các bệnh lý túi mật nhờ những ưu việt của nó so với cắt túi mật mở: giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh trở về hoạt động bình thường
Lúc đầu, VTMC được coi là chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi với các lý do: khó khăn về kỹ thuật, nhiều biến chứng, tỷ lệ chuyển mổ mở cao [11], [13], [74], [92]. Sau này, nhờ kinh nghiệm ngày càng tăng của các phẫu thuật viên (PTV), kỹ thuật thành thạo, trang thiết bị tốt hơn, các nhà ngoại khoa tiến hành CTMNS điều trị VTMC [91], [104], [121]. Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có những báo cáo kết quả ứng dụng phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC. Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật: nội soi hay mổ mở ?, cách phòng tránh và xử trí các biến chứng, cũng như kết quả của cắt túi mật nội soi điều trị VTMC [6], [12], [45], [57], [86], [119].
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
2. Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp và một số yếu tố liên quan.