Tiến Sĩ Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Giải phẫu tuyến giáp 4
1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp . 14
1.2.1 Bản chất một nhân giáp . 15
1.2.2 Chẩn đoán 17
1.2.3 Điều trị 22
1.3 Các phương pháp phẫu thuật . 27
1.3.1 Phương pháp mổ mở 27
1.3.2 Phương pháp mổ nội soi 28
1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài nước . 31
1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài . 31
1.4. 2 Các nghiên cứu trong nước . 36

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1 Đối tượng nghiên cứu 38
2.2 Phương tiện nghiên cứu . 39
2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành . 43
2.3.1 Thăm khám lâm sang . 46
2.3.2 Cận lâm sàng 46
2.3.3 Tiến hành phẫu thuật 47
2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ 53
2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện . 53
2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu . 54
2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm 56
2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm 56
2.4 Thu thập và xử lý số liệu 56
2.5 Vấn đề y đức 57

Chương 3. KẾT QUẢ 59
3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu 60
3.2 Lâm sàng 63
3.3 Cận lâm sàng 66
3.4 Kết quả phẫu thuật . 71
3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân 81
Chương 4. BÀN LUẬN 86
4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi 86
4.2 Chỉ định phẫu thuật 110
KẾT LUẬN . 126
KIẾN NGHỊ 128

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% - 7% [106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3-7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN) hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa.
Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp được phân chia ra các loại: bướu lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp Trong đó, bướu lành TG chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không hiếm, có thể tới 14,8% [22]. Theo số liệu của UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư [9].
Trong phẫu thuật TG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, dễ nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN có bướu giáp, đặc biệt là nữ giới khi đến cơ sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu thuật nội soi (NS) TG được Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật này, bên cạnh những ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn còn đạt được kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và được che khuất [49]. Một trong những điểm mấu chốt trong phẫu thuật NS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể di động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên quan một cách dễ dàng. Trong phẩu thuật NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khi bướu lớn. Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo ra nó. Có hai phương pháp tạo ra khoang phẫu thuật, đó là bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da [80].
Trong những năm gần đây, phẫu thuật NS TG được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Trên thế giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện (BV) và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với hiệu quả điều trị [92]. Trong tương lai, phẫu thuật NS TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, do ưu điểm nổi bật là thẩm mỹ [65,79]. Hiện nay, người ta đã tiến tới việc sử dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật TG. Tác giả Kang và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ này trên 100 trường hợp (TH) ở Hàn Quốc [63].
Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến rộng rãi, theo các báo cáo, chỉ có một số cơ sở thực hiện phẫu thuật này như BV Nội Tiết Trung ương [18], BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân Trong đó, BV Nhân Dân Gia Định đã sử dụng cả hai phương pháp dùng khung nâng da và dùng khí CO2 để tạo phẫu trường. Tuy nhiên, do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các phẫu thuật NS khác như bộ phẫu thuật NS của ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae vì trang bị một bộ phẫu thuật NS chuyên dụng cho TG rất tốn kém.
Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh có thể là lành tính, ác tính. Về sinh bệnh học, bệnh có thể liên quan đến trục Tuyến yên -Tuyến giáp - Hạ đồi, cơ chế tự miễn hoặc do viêm nhiễm. Vị trí thương tổn, bệnh có thể ở một bên hay 2 bên thùy giáp. Kích thước bướu, khi BN đến khám bệnh bướu có khi còn nhỏ 1- 2 cm, nhưng có khi đã lớn tới 8-9 cm Chính vì vậy, hiện nay, chỉ định phẫu thuật NS chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59]. Trên thế giới, nghiên cứu so sánh kết quả giữa mổ NS và mổ mở TG đã được các tác giả như Miccoli P nghiên cứu tại Ý [79], còn tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. Vấn đề nghiên cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG với mổ mở có gì tương đương ?. Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Trên cơ sở đó, khi chọn lựa phẫu thuật NS TG thay thế mổ mở, cần có những chỉ định, điều kiện gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật NS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công trình nghiên cứu, trong khuôn khổ luận án này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi” nhằm góp phần xác định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG biểu hiện bằng một nhân giáp.
Mục tiêu nghiên cứu
1. So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi.
2. Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân