Tiến Sĩ Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ
Danh mục hình vẽ, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG . 3
1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng . 3
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn 11
1.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 15
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 15
1.2.2. Cận lâm sàng . 18
1.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp . 24
1.2.4. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn . 28
1.3. ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 29
1.3.1. Lịch sử điều trị 29
1.3.2. Các phương pháp điều trị . 29
1.3.3. Kết quả điều trị 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu: 38
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp . 38
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp . 45
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp . 53
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 57
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu . 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 59
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 59
3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp . 60
3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn . 60
3.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 61
3.2.1. Lâm sàng 61
3.2.2. Cận lâm sàng . 64
3.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 67
3.3.1. Thời gian phẫu thuật 67
3.3.2. Đặc điểm lỗ trong trong phẫu thuật . 68
3.3.3. Tỷ lệ phù hợp, độ nhậy, độ đặc hiệu giữa siêu âm nội soi và phẫu
thuật . 70
3.3.4. Phân loại tổn thương trong mổ . 71
3.3.5. Phương pháp phẫu thuật . 74
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 77
3.4.1. Kết quả sớm 77
3.4.2. Kết quả xa . 78
3.4.3. Kết quả chung . 83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 86

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nghề nghiệp 86
4.1.2. Tiền sử phẫu thuật áp xe, rò hậu môn . 88
4.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 89
4.2.1. Lâm sàng 89
4.2.2. Cận lâm sàng . 93
4.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 97
4.3.1. Đặc điểm lỗ trong 98
4.3.2. Phân loại rò hậu môn phức tạp trong mổ . 102
4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật 104
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 107
4.4.1. Kết quả sớm 107
4.4.2. Kết quả xa . 111
4.4.3. Kết quả chung của phẫu thuật . 121
4.4.4. Đánh giá mức độ hài hòng của bệnh nhân . 122
KẾT LUẬN . 123
KIẾN NGHỊ 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang
2.1. Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò 45
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59
3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp . 60
3.3. Số lần đã phẫu thuật 60
3.4. Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ 61
3.5. Thời gian mắc bệnh . 61
3.6. Số lượng lỗ ngoài 63
3.7. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn . 64
3.8. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt trên siêu âm nội soi . 65
3.9. Số lượng vị trí lỗ trong trên siêu âm nội soi 66
3.10. Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe . 67
3.11. Thời gian phẫu thuật . 67
3.12. Các phương pháp tìm lỗ trong 68
3.13. Vị trí lỗ trong 69
3.14. Tỷ lệ phù hợp giữa lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật Goodsall 70
3.15. Độ nhậy và độ đặc hiệu vị trí lỗ trong giữa SANS và phẫu thuật . 71
3.16. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt 71
3.17. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng 72
3.18. Liên quan khoảng cách với hệ thống cơ thắt . 73
3.19. Liên quan khoảng cách với hình thái lâm sàng 74
3.20. Các phương pháp phẫu thuật 74
3.21. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hệ thống cơ thắt . 75
3.22. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hình thái lâm sàng 75

3.23. Thời gian rửa và rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật . 76
3.24. Thời gian mổ thì 2 . 76
3.25. Thời gian nằm viện . 77
3.26. Biến chứng phẫu thuật . 77
3.27. Thời gian liền sẹo vết mổ theo phương pháp phẫu thuật 78
3.28. Tỷ lệ biến chứng xa . 79
3.29. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo phương pháp phẫu thuật 79
3.30. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hệ thống cơ thắt 80
3.31. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hình thái lâm sàng 80
3.32. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian . 81
3.33. Thời gian tái phát sau phẫu thuật 81
3.34. Tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật 82
3.35. Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt 82
3.36. Tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng . 83
3.37. Kết quả chung . 83
3.38. Đánh giá kết quả chung theo phương pháp phẫu thuật . 84
3.39. Đánh giá kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt 84
3.40. Đánh giá kết quả chung theo hình thái lâm sàng . 85




DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 59
3.2. Triệu chứng lâm sàng 62
3.3. Phân bố vị trí lỗ ngoài . 63
3.4. Tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi . 65
3.5. Vị trí ổ áp xe trên siêu âm nội soi . 66
3.6. Phân bố vị trí lỗ trong 69
3.7. Tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật 70
3.8. Liên quan phân loại giữa hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng . 72
3.9. Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt giữa siêu âm
nội soi và phẫu thuật . 73
3.10. Mức độ đau sau mổ theo Vas . 78
3.11. Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thời gian . 85



DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang
1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn 3
1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng. . 4
1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng 5
1.4. Tuyến hậu môn . 7
1.5. Các khoang của hậu môn trực tràng 8
1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng 9
1.7. Động mạch hậu môn trực tràng 11
1.8. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn 12
1.9. Hệ thống 3 vòng 15
1.10. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall . 18
1.11. Rò xuyên cơ thắt trung gian . 25
1.12. Rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt . 25
1.13. Rò ngoài cơ thắt 26
1.14. Hình ảnh rò kép . 27
1.15. Hậu môn sau phẫu thuật mở ngỏ và lấy bỏ đường rò . 31
1.16. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U . 33
2.1. Thang điểm Vas 55




DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh Tên ảnh Trang
1.1. Hình ảnh áp xe hậu môn . 16
1.2. Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn 17
1.3. Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt . 19
1.4. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ . 21
1.5. Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ 23
1.6. Áp xe hố ngồi trực tràng trái . 24
1.7. Rò hậu môn hình móng ngựa 27
1.8. Phẫu thuật mở ngỏ . 31
1.9. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây nhựa 32
2.1. Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò . 41
2.2. Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng 42
2.3. Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ 43
2.4. Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh. 44
2.5. Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái . 46
2.6. Bàn dụng cụ phẫu thuật 47
2.7. Bơm ôxy già tìm lỗ trong . 48
2.8. Dùng que thăm dò lỗ trong . 49
2.9. Phẫu thuật mở ngỏ . 49
2.10. Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn . 50
2.11. Đặt seton đường rò 51
2.12. Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong . 51
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn
trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-
Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ
đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh
hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác
nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Bệnh
thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm khoảng
25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [11], [15], [34]. Mặc dù rò hậu môn
là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều
đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Trên lâm sàng chia rò hậu môn thành hai loại: đơn giản và phức tạp.
Theo Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48]: rò hậu môn
phức tạp là khi đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài, phụ nữ
với đường rò ở phía trước, đường rò có nhiều nhánh, rò hậu môn tái phát, rò
hậu môn có liên quan đến bệnh Crohn, viêm lao và HIV, rò hậu môn thứ phát
do điều trị tia xạ tại chỗ, rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu
môn và rò trực tràng âm đạo.
Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán
và điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất. Các nghiên cứu
chủ yếu về bệnh lý rò hậu môn nói chung, rất ít các nghiên cứu riêng rẽ về
chẩn đoán và điều trị rò hậu môn phức tạp. Việc chẩn đoán trước đây chủ yếu
dựa vào đặc điểm lâm sàng và chụp x-quang đường rò nhưng giá trị chẩn
đoán không cao, dễ bỏ sót tổn thương khi mổ và tái phát sau mổ. Những năm
gần đây một số ít bệnh viện lớn được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng
hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng giá trị chẩn đoán, rất hữu ích cho
phẫu thuật viên trong điều trị, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai
biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật, tuy nhiên lại chưa có 2

nhiều nghiên cứu vai trò của các phương pháp cận lâm sàng này [1], [10],
[27], [57], [88], [115], [119].
Trên thế giới phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được các tác giả
nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao như: kết hợp y học cổ truyền và
y học hiện đại [16], dùng keo sinh học của Blom J. và CS [46], Buchanan G.
N. [51], Lewis R. và CS [88], đặt lưới của Adamina M. [36], Han J. G. [67],
Köckerling F. và CS [82], bơm hóa chất vào đường rò của Jímez de Oca [75],
Ker Kan Tan [81], Leonardo Lenisa [87], Mark D. Muhlmann và CS [93],
Ratto C. và CS [107] . Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất phương pháp
được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [38], [48], [50],
[62], [79], [83], [95]. Tuy vậy biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói
chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ
sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều
vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau
mổ . và rất khác nhau ở các nghiên cứu [106], [110], [125], [129], [131].
Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài
tranh luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với
các thể rò hậu môn phức tạp [99], [101], [109], [114], [116], [119], [127],
[136].
Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị bệnh, cũng như có những luận cứ khoa học về kết quả điều trị
rò hậu môn phức tạp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn
phức tạp”. Với hai mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu chẩn đoán rò hậu môn phức tạp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp tại Bệnh viện
Việt Đức.