Thạc Sĩ Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Điều Trị Túi Phình Động Mạch Cảnh Trong Đoạn Cạnh Mấu Giường Trước Bằng Vi P

Luận án tiến sĩ năm 2012
Đề tài: Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Điều Trị Túi Phình Động Mạch Cảnh Trong Đoạn Cạnh Mấu Giường Trước Bằng Vi Phẫu Thuật

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu điều trị túi phình động cảnh trong đoạn
cạnh mấu giường trước 3
1.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong 5
1.3. Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch 14
1.4. Biểu hiện lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước 14
1.5. Cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước 17
1.6. Danh pháp các phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường
trước 22
1.7. Điều trị nội khoa túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước vỡ 25
1.8. Điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước chưa
vỡ 33
1.9. Điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước vỡ 36
1.10. Can thiệp nội mạch trong điều trị túi phình 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trước phẫu thuật 60
3.2. Kết quả điều trị chung 69
3.3. Kết quả điều trị các nhóm túi phình 76
3.4. Biến chứng phẫu thuật 82
3.5. Kết quả theo dõi dài hạn 83
3.6. Trường hợp minh họa 85
Chương 4: BÀN LUẬN 89
4.1. Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 89
4.2. Kết quả điều trị 105
4.3. Kết quả điều trị các nhóm túi phình 118
4.4. Biến chứng 124
KẾT LUẬN 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ Lục 1: Bệnh án mẫu
Phụ Lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
Phụ Lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện Đại Học Y
Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Phụ Lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri
Phương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước (mỏm
yên trước) được định nghĩa là túi phình thuộc động mạch cảnh trong đoạn
ngay khi ra khỏi xoang hang cho đến động mạch thông sau. Túi phình vị trí
này liên quan mật thiết với dây thần kinh thị giác, động mạch mắt, động
mạch yên trên và đặc biệt bị khuất dưới mấu giường trước. Đa số các
trường hợp vào viện trong bệnh cảnh xuất huyết dưới nhện, một số trường
hợp do hiệu ứng choán chỗ chèn ép dây thần kinh thị giác làm giảm thị
lực. Điều trị túi phình vị trí này cho đến hiện nay vẫn còn nhiều khó khăn
trong chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh.
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,3%-5% [18],[23],[32],[34] tổng số các vị trí
túi phình động mạch trong sọ. Tuy nhiên, tỉ lệ này xác định dựa trên các
trường hợp đã có xuất huyết hoặc có triệu chứng chèn ép, còn tỉ lệ mắc
bệnh thực sự trong dân số cho đến hiện nay chưa xác định chính xác được.
Một trong những nguyên tắc quan trọng của phẫu thuật túi phình là
phải kiểm soát được đầu gần động mạch trước vị trí túi phình. Do đặc điểm
giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước ở sát sàn sọ
nên kiểm soát đầu gần khó thực hiện trong sọ. Một số tác giả đề nghị kiểm
soát động mạch cảnh trong ở đoạn cổ, tuy nhiên cũng không thể khống chế
hoàn toàn chảy máu do còn thông nối từ động mạch thông sau và động
mạch thông trước. Đây cũng là vấn đề khó khăn trong điều trị nhóm bệnh
lý này.
Ngày nay, sự ra đời và tiến bộ trong vật liệu và kỹ thuật can thiệp
nội mạch Thần Kinh tạo thêm một lựa chọn điều trị nhóm bệnh lý này.
2
Chọn lựa chỉ định can thiệp nội mạch hay vi phẫu thuật cho phù hợp từng
trường hợp cụ thể còn đang bàn cải nhiều ở nước ta cũng như trên thế giới.
Xuất phát từ những vấn đề trên, thiết lập một nghiên cứu chi tiết
đánh giá kết quả điều trị nhóm túi phình vị trí này là cần thiết. Đây là nhu
cầu đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh và bộ môn Ngoại
Thần Kinh và cũng là lý do chúng tôi thực hiện đề tài này. Với các mục
tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
 Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng túi phình động
mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước.
 Đánh giá kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong bằng
phương pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình.
 Phân tích hình thái học và kết quả đều trị của các phân nhóm túi
phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước, tìm ra các yếu
tố thuận lợi và không thuận lợi trong vi phẫu thuật của từng phân nhóm.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu điều trị túi phình động cảnh trong
đoạn cạnh mấu giường trước
1.1.1. Trong nước
Điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình lần đầu tiên được báo cáo tại
hội nghị Ngoại Thần Kinh toàn quốc năm 2006 tại Hà Nội do tác giả
Nguyễn Thế Hào thực hiện thành công bốn trường hợp tại bệnh viện Việt
Đức Hà Nội [4]ï.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy trường hợp đầu tiên phẫu thuật thành công
do chuyên gia nước ngoài thực hiện tháng 12 năm 2004, sau đó chúng tôi
tiếp tục triển khai các trường hợp tiếp theo.
Năm 2007, tác giả Nguyễn Kim Chung [1] báo cáo trường hợp túi
phình ĐMCT đoạn động mạch mắt được phẫu thuật thành công tại bệnh
viện Chợ Rẫy, đăng trong tạp chí Y Học Thực Hành, đây là một phân
nhóm của túi phình ĐMCT cạnh mấu giường trước nói chung.
Tại hội nghị Ngoại Thần Kinh toàn quốc năm 2007 ở Đà Nẵng tác
giả Nguyễn Minh Anh và Nguyễn Phong báo cáo tổng kết tám trường hợp
túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ
Rẫy với những kết quả ban đầu khá tốt [1].
Như vậy, cho đến hiện nay vẫn chưa có một công trình nghiên cứu
toàn diện và hoàn chỉnh về nhóm bệnh lý này được công bố trong nước.
1.1.2. Ngoài nước
Túi phình ĐMCT đoạn động mạch mắt được mô tả đầu tiên bởi tác
giả Drake năm 1968. Đặc điểm giải phẫu xuất phát của cổ túi phình giữa
4
hai vòng màng cứng xa và vòng màng cứng gần, ngách cổ dưới của túi
phình ngay gốc động mạch mắt và phẫu thuật thành công trường hợp này.
Tác giả thực hiện kiểm soát đầu gần ĐMCT trong sọ trước nơi xuất phát
túi phình. Trước đó, đa số các tác giả đề nghị thực hiện cột động mạch
cảnh trong ở đoạn cổ điều trị túi phình ở vị trí này với tỉ lệ tử vong và tàn
phế cao [89],[111].
Năm 1975, Yasagil mô tả kỹ thuật mổ và báo cáo các trường hợp
phẫu thuật của mình [111]. Năm 1994, Nuptik [98],[99],[100] đề nghị nên
kiểm soát đầu gần ĐMCT ở đoạn cổ trong các túi phình này. Sự ra đời của
can thiệp nội mạch một số tác giả đề nghị kiểm soát ĐMCT bằng cách
bơm bóng chèn trong lòng mạch trong lúc mổ [34],[46],[67] .
Năm 1989, Kobayashi đưa ra khái niệm túi phình động mạch cảnh
trong đoạn hang nói đến các túi phình xuất phát từ động mạch cảnh trong
ngay khi ra khỏi xoang hang. Vị trí nằm giữa hai vòng màng cứng, ngách
cổ trên nằm bờ dưới gốc động mạch mắt hướng phát triển xuống dưới và
vào trong dây thần kinh thị giác. Có tác giả gọi chung trong nhóm túi phình
động mạch cảnh trong vị trí động mạch yên trên và tác giả mô tả kỹ thuật
mổ của nhóm này [70],[71].
Cho đến gần một phần tư thế kỷ sau đã có rất nhiều bảng phân loại
túi phình vị trí này và vẫn chưa có một sự thống nhất chính xác về danh
pháp. Gần đây với các bảng phân loại mới của Al-Rodhan và cộng sự đưa
ra năm 1993 [95], túi phình động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt
thật sự thuộc phân nhóm II túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước.
Tuy nhiên, bảng phân loại này bao gồm các phân nhóm điều trị can thiệp

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt:
1. Nguyễn Minh Anh (2007). “Điều Trị Túi Phình Động Mạch Cảnh
Đoạn Mấu Giường Trước”. Tạp Chí Y Học Thực Hành, Bộ Y Tế
Xuất Bản, Số 11, tr.89-91.
2. Đỗ Hồng Hải (2008). Vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trongthông sau đã vỡ. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp Hồ Chí
Minh.
3. Nguyễn Thế Hào (2004). “Kết Quả Điều Trị Phẫu Thuật Túi Phồng
Động Mạch Não Vỡ”. Ngoại khoa, số 3, tr.12-17.
4. Nguyễn Thế Hào (2006). “Túi Phình Động Mạch Cảnh Trong Ơû
Cạnh Mỏm Yên Trước”. Hội nghị thường niên ngoại thần kinh
toàn quốc.
5. Phạm Ngọc Hoa (2003). “Xuất huyết khoang dưới nhện, Đọc phim CT
sọ não”. Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr.47-48
6. Vũ Anh Nhị (2004). “Điều trị xuất huyết dưới màng nhện”. Đột qụy.
Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 206-221.
7. Võ Văn Nho, Nguyễn Phong (2002). “Vi phẫu thuật 41 trường hợp túi
phình động mạch não bằng clip Sugita từ tháng 7/1997 đến tháng
9/2001”. Kỷ yếu tóm tắt các đề tài khoa học hội nghị ngoại khoa
toàn quốc lần XII, tr.164.
8. Nguyễn Quang Quyền (2004). “Các Động Mạch Cảnh”. Bài Giảng
Giải Phẫu Học. Nhà Xuất Bản Y Học, Thành Phố Hồ Chí Minh,
Tập 1, tr.301-315.
9. Nguyễn Quang Quyền di ch, Frank H. Netter, (1999). Atlas Giải Phẫu
Người. Nha xuất bản y ho c, tr.15-182.
10. Nguyễn Sơn, (2008). Lâm sàng và vi phẫu kẹp túi phình động mạch
trên lều đã vỡ. Luận án bác sĩ chuyên khoa II. Đại Học Y Dược
Tp Hồ Chí Minh.
11. Trương Thanh Tình, (2008). Điều trị vi phẫu thuật túi phình động
mạch não giữa đã vỡ. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp Hồ
Chí Minh.
12. Lê Xuân Trung, (2003). “Bệnh Lý Mạch Máu Não và Tủy Sống”.
Bệnh Học Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học, tr.240 –
270.
Tiếng Anh:
13. Aghakhani N., Vaz G., David P., Parker F., Goffette P., Ozan A.,
Raftopoulos C., (2008). “Surgical Management Of Unruptured
Intracranial Aneurysms That Are Inappropriate For Endovascular
Treatment: Experience Based On Two Academic Centers”.
Neurosurgery 62(6), pp.1227–1235.
14. Arnautovie K.I., Al-Melty O., Angtuaco E., (1998). “A Combined
Microsurgical Skull-Base And Endovascular Approach To Giant
and Large Paraclinoid Aneurysms”. Surg neurol 50, pp.504-520.
15. Bai-nan X., Zheng-hui S., Jin-li J., Chen W., Ding-biao Z., Xin-guang
Y., Bao-min L., (2008). “Surgical Management Of Large And
Giant Intracavernous And Paraclinoid aneurysms”. Chin Med J
121(12), pp.1061-1064.
16. Bakker N.A., Metzemaekers J.D.M., Groen R.J.M., Mooij J.J.A., MD,
PhDJ. Van Dijk J.M.C., (2010). “International Subarachnoid
Aneurysm Trial 2009: Endovascular Coiling of Ruptured
Intracranial Aneurysms Has No Significant Advantage Over
Neurosurgical Clipping”. Neurosurgery 66(5), pp.961-962.
17. Barker II F.G., Ogilvy C.O., (1996). “Efficacy Of Prophylactic
Nimodipine For Delayed Ischemic Deficit After Subarachnoid
Hemorrhage: A Metaanalysis”. J Neurosurg 84, pp.405–414.
18. Batjer H.H., Kopitnik T.A., Giller C.A., Samson D.S., (1994).
“Surgery For Paraclinoidal Carotid Artery Aneurysms”. J
Neurosurg 80, pp.650-658.
19. Bederson J.B., Levy A.L., (1997). “Mechanisms Of Acute Brain
Injury After Subarachnoid Hemorrhage”. Subarachnoid
Hemorrhage: Pathophysiology And Management. Neurosurgical
topic, pp.61-77.
20. Britz G.W., Winn H.R., (2004). “The Natural History of Unruptured
Sacular Cerebral Aneurysms”. Neurosurgical Surgery, Saunders,
5
th
Edition, Philadelphia, vol 2, pp.1781-1791.
21. Campi A., Ramzi N., Molyneux A.J., Summers P.E., Kerr R.S.C.,
Sneade M., Yarnold J.A., Rischmiller J., Byrne J.V., (2007).
“Retreatment Of Ruptured Cerebral Aneurysms In Patients
Randomized By Coiling Or Clipping In The International
Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)”. Stroke38, pp.1538-1544.
22. Cantore G., Santoro A., Guidetti G., Delfinis C.P., Colonnese C.,
Passacantilli E., (2008). “Surgical Treatment Of Giant
Intracranial Aneurysms: Current Viewpoint”. Neurosurgery 63
(Suppl2), pp.279-290.
23. Carter L.P., Spetzler R.F., (1994). “Carotid-Ophthamic Aneurysms”.
Neurovascular Surgery, McGraw-Hill, New York, pp.673-685.
24. Chang D.J., (2009). “The “No- Drill” Technique Of Anterior
Clinoidectomy: A Cranial Base Approach To The Paraclinoid
And Parasellar Region”. Neurosurgery 64(Suppl 1), pp.96-106.
25. Chen P.R., Frerichs K., Spetzler R., (2004). “Natural History And
General Management Of Unruptured Intracranial Aneurysms”.
Neurosurg Focus 17 (5), pp.1-7.
26. Chen P.R., Frerichs K., Spetzler R., (2004). “Current Treatment
Options For Unruptured Intracranial Aneurysms”. Neurosurg
Focus 17, pp.1-7.
27. Chen W., Wang J., Xin W., Peng Y., Xu Q ., (2008). “Accuracy of 16-Row Multislice Computed Tomographic Angiography for
Assessment of Small Cerebral Aneurysms”. Neurosurgery 62(1),
pp.113–122.
28. Connolly E.S., Hoh B.L., Selden N.R., MD, Asher A.L., Kondziolka
D., Boulis N.M., Barker II F.G., (2010). “Clipping Versus Coiling
for Ruptured Intracranial Aneurysms: Integrated Medical
Learning at CNS 2007”. Neurosurgery 66 (1), pp.19-34.
29. Connolly E.S., Mckhann II G.M., Huang J., Choudhri T.F., (2002).
“Ophthamic Artery Aneurysms”. Fundanmentals Of Operative
Techniques In Neurosurgery, Thieme, New York, pp.322-330.
30. Curtis J.A., Johansen K., (2008). “Techniques in carotid artery
surgery”. Neurosurg Focus 24 (2), pp.1-11.