Thạc Sĩ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp
Định dạng file word


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Bệnh sinh bệnh thuyên tắc huyết khối 3
1.1.1. Cơ chế bảo vệ. 4
1.1.2. Các kích thích tạo huyết khối 6
1.2. Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi cấp. 8
1.2.1. Nhồi máu phổi hay chảy máu phổi 8
1.2.2. TĐMP ảnh hưởng đến huyết động. 8
1.2.3. TĐMP ảnh hưởng đến hô hấp. 11
1.3. Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. 14
1.3.1. Thang điểm lâm sàng. 14
1.3.2. D-dimer và TĐMP. 15
1.3.3. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu trong chẩn đoán TĐMP. 17
1.3.4. Giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán và tiên lượng TĐMP. 17
1.3.5. Vai trò của CLVT động mạch phổi trong chẩn đoán TĐMP. 18
1.4. Phân loại tắc động mạch phổi cấp. 20
1.5. Điều trị TĐMP. 21
1.5.1. Điều trị hồi sức. 21
1.5.2. Điều trị bằng thuốc chống đông. 23
1.5.3. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết 32
1.5.4. Một số biện pháp khác trong điều trị tắc động mạch phổi cấp. 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1. 41
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2. 41
2.2. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu. 42
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. 43
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu. 43
2.5. Phương pháp nghiên cứu. 44
2.5.1. Phương pháp nghiên cứu. 44
2.5.2. Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu. 51
2.6. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu. 52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm chung. 55
3.1.1. Các đặc điểm nhân trắc. 55
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân. 56
3.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm cơ bản. 57
3.1.4. Các yếu tố liên quan tắc động mạch phổi 58
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP. 61
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân TĐMP. 61
3.2.2. Thang điểm lâm sàng trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. 62
3.2.3. Cận lâm sàng bệnh nhân TĐMP. 65
3.3. Nghiên cứu phác đồ điều trị TĐMP của bệnh viện Bạch Mai 79
3.3.1. Các biện pháp điều trị TĐMP. 79
3.3.2. Hiệu quả áp dụng quy trình xử trí TĐMP của bệnh viện Bạch Mai 82
Chương 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm chung. 86
4.1.1. Đặc điểm nhân trắc. 86
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân. 87
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng cơ bản. 87
4.1.4. Một số yếu tố liên quan. 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP. 91
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng. 91
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP. 96
4.3. Điều trị TĐMP. 110
4.3.1. Tình hình điều trị TĐMP. 110
4.3.2. Hiệu quả điều trị 117
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 123
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) là một bệnh thường gặp và có nguy cơ gây tử vong cao cho bệnh nhân. Tại Mỹ và châu Âu, tỷ lệ TĐMP mới mắc là 1,8/1000. Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 200 000 người tử vong vì căn bệnh này. Tổng hợp hầu hết các nghiên cứu giải phẫu bệnh học đã cho thấy chỉ có 30% TĐMP được chẩn đoán trước tử vong. Nhờ vào những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị mà từ năm 1990, tỷ lệ tử vong liên quan đến TĐMP ở Mỹ đã giảm đáng kể so với những năm trước đó [60].
Chẩn đoán xác định TĐMP là một thách thức đối với các bác sỹ lâm sàng, việc phát hiện nhiều khi là tình cờ. Trước đây, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào loại trừ các bệnh khác thông qua: các yếu tố nguy cơ, điện tim, X.quang tim phổi, khí máu động mạch. Các thang điểm lâm sàng như thang điểm Wells, thang điểm Geneva được đưa ra như một tiếp cận mới cùng với D-Dimer giúp thầy thuốc lâm sàng sớm có quyết định các bước tiếp theo về hình ảnh để khẳng định chẩn đoán.
Nếu như mười năm về trước chụp mạch phổi còn là một phương tiện chẩn đoán không thể thay thế, thì dần dần kỹ thuật này không còn được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng cũng như trong y văn nữa. Thực tế, các thăm dò ít xâm nhập hoặc không xâm nhập đóng vai trò chủ đạo trong các phác đồ chẩn đoán hiện nay. Các kỹ thuật mới như cộng hưởng từ mạch phổi, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò bắt đầu được ứng dụng trong chẩn đoán TĐMP. Tuy nhiên ở Việt Nam, những kỹ thuật này mới bước đầu được cập nhật, và chỉ có ở một số cơ sở y tế chuyên sâu như ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2006 báo cáo 22 trường hợp [6], rồi đến bệnh viện Nhân Dân Gia Định, năm 2009 báo cáo 7 trường hợp được chẩn đoán TĐMP bằng máy CLVT đa dãy [4].
Bên cạnh việc chẩn đoán TĐMP được lưu tâm, thì việc điều trị TĐMP cũng cần được tiến hành song song. Nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị TĐMP bằng thuốc chống đông rất hiệu quả và làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong, đồng thời rất hiếm gặp các biến chứng nặng. Dùng thuốc tiêu sợi huyết, rt-PA đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới theo 2 phác đồ là dùng 100 mg trong vòng 2 giờ và dùng 0,6 mg/kg trong vòng 20 phút. Tuy nhiên phác đồ truyền liên tục trong vòng 15 phút cho thấy hiệu quả và đỡ tốn kém hơn và ít biến chứng chảy máu [60].
Hiện nay, ở nước ta việc chẩn đoán và điều trị TĐMP vẫn còn chưa thành hệ thống, việc nghiên cứu các kỹ thuật mới trong xử trí TĐMP chỉ dừng lại ở một số bệnh viện có trang thiết bị hiện đại. Vai trò của lâm sàng, của cận lâm sàng cơ bản cũng như tính hiệu quả, an toàn của các biện pháp điều trị TĐMP như thế nào vẫn còn là câu hỏi lớn chưa được trả lời.
Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp”. Nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát giá trị của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tắc động mạch phổi cấp theo quy trình điều trị của bệnh viện Bạch Mai.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2012), “Sốc do tim”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà Xuất Bản Y học, tr 209-14
2. Hannah C.Otepka, Roger D. Yusen (2012), “Tắc động mạch phổi”, Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, Bản dịch Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn. NXB khoa học kỹ thuật. Tr 143-154
3. Hội tim mạch học Việt Nam (2012), “Khuyến cáo về phòng ngừa và điều trị huyết khối”, Nhà xuất bản Y học. Tr.30
4. Lê Thị Thu Hương, Nguyễn Ngọc Thụy (2009), “Báo cáo loạt ca lâm sàng thuyên tắc phổi do huyết khối được chẩn đoán tại bệnh viện nhân dân Gia Định”, Y Học TP Hồ Chí Minh, 13(phụ bản số 6): 103 – 111.
5. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2007), “Nhồi máu phổi”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr 527-49
6. Lê Thượng Vũ, Đặng Vạn Phước (2006), “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 22 trường hợp thuyên tắc phổi chẩn đoán tại Chợ Rẫy”, Y Học TP Hồ Chí Minh;10 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):32.
TIẾNG ANH
7. Anderson GM, Hull E (1950), “The effect of dicoumarol upon the mortality and incidence of thromboembolic complications in congestive heart failure”, Am Heart J; 39:697.
8. Bauer KA, Weiss LM, Sparrow D et al (1987), “Aging associated changes in indices of thrombin generation and protein C activation in humans. Normatic Aging Study”, J Clin Invest; 80:1527 - 1534.
9. Bauer TL, Arepally G, Konkle BA et al (1997), “Prevalence of heparin-associated antibodies without thrombosis in patients 
undergoing cardiopulmonary bypass surgery”, Circulation; 95:1242–1246.
10. Bazinet A, Almanric K, Brunet C, et al (2005), “Dosage of enoxaparin among obese and renal impairment patients”, Thromb Res; 116:41.
11. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G (2007), “Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis”, Circulation;116:427–433.
12. Belaro G, Geroulakos G, Nicolaides AN et al (2001), “Venous thromboembolism from air travel: the LONFLIT study”, Angiology; 52:369–374.
13. Blachere H, Latrabe V, Montaudon M, et al (2000), “Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning”, AJR Am J Roentgeno1; 174(4): 1041-1047.
14. Bo-Youn Choi, Dae-Gyun Park (2012), “Normalization of Negative T-Wave on Electrocardiography and Right Ventricular Dysfunction in Patients with an Acute Pulmonary Embolism”, Korean j intern med; 27:53-59
15. Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D (1993), “Efficacy of epinephrine therapy in shock complicating pulmonary embolism”, Chest;104:300 – 302.
16. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al (2004), “Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial”, Ann Intern Med; 140:867.
17. Bourriot K, Couffinhal T, Bernard V et al (2003), “Clinical outcome after a negative spiral CT pulmonary angiographic finding in an inpatient population from cardiology and pneumology wards”, Chest;123(2):359-365.
18. Broekmans AW, Bertina RM (1985), “Protein C. In: Recent Advances in Blood Coagulation, Poller L (Ed)”, Churchill Livingstone, New York. Vol 4, p.117.