Thạc Sĩ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 3
1.1.1. Giải phẫu học . 3
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa tuyến mang tai 8
1.1.3. Mô học . 9
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ KHỐI U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI . 10
1.2.1. Các khối ung thư tuyến nước bọt 10
1.2.2. Các khối u lành tính tuyến nước bọt . 16
1.3. GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH CÁC U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 23
1.3.1. Chụp X quang thường quy và chụp ống tuyến có bơm thuốc cản quang 23
1.3.2. Siêu âm chẩn đoán một số u tuyến mang tai . 24
1.3.3. CHT . 28
1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán u tuyến mang tai . 31
1.3.5. PET/CT, PET/MRI trong chẩn đoán u tuyến mang tai 34
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U TNBMT TRƯỚC MỔ 35
1.4.1. Lâm sàng 35
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh 36
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn . 36
1.4.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh . 38
1.5. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI . 39
1.5.1. Chỉ định 39
1.5.2. Chống chỉ định . 40
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TUYẾN MANG TAI . 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 42
2.1.1. Đối tượng . 42
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 42
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.2.2. Cỡ mẫu . 42
2.2.3. Quy trình nghiên cứu 43
2.2.4. Phương pháp sinh thiết tuyến mang tai dưới hướng dẫn của siêu âm 45
2.2.5 Kỹ Thuật Chụp CLVT và Kỹ thuật siêu âm . 47
2.2.6. Phương pháp phẫu thuật . 48
2.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật . 55
2.2.8. Thu thập và xử lý số liệu 56
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu . 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 57
3.1.1. Phân bố theo giới 57
3.1.2. Phân bố theo tuổi 58
3.1.3. Thời gian diễn biến lâm sàng 58
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 59
3.2.1. Đặc điểm u . 59
3.2.2. Một số đặc điểm kèm theo của u . 61
3.2.3. Đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh . 61
3.3. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GẶP TRONG NGHIÊN CỨU . 62
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TUYẾN MANG TAI 63
3.4.1. Vị trí của khối u 63
3.4.2. Kích thước khối u trên siêu âm . 64
3.4.3. Số lượng khối u trên siêu âm 64
3.4.4. Hình dạng và ranh giới khối u trên siêu âm 65
3.4.5. Đặc điểm mật độ và cấu trúc âm . 66
3.4.6. Hình ảnh tín hiệu mạch . 67
3.5. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CÁC LOẠI U HAY GẶP 68
3.5.1. U tuyến đa hình và u tuyến lympho 68
3.5.2. Ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì 70
3.6 ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ SINH THIẾT CÓ HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM 70
3.7. ĐỐI CHIẾU SIÊU ÂM VÀ GPBL 73
3.8. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 73
3.8.1. Vị trí khối u 73
3.8.2. Kích thước khối u. 74
3.8.3. Ranh giới 74
3.8.4. Cấu trúc 75
3.8.5. Tỷ trọng 77
3.8.6. Tổn thương do u . 77
3.8.7. Tính chất ngấm thuốc cản quang của u . 79
3.8.8. Hạch . 80
3.9 ĐẶC ĐIỂM CLVT LOẠI U HAY GẶP 81
3.9.1. Đặc điểm CLVT u tuyến đa hình. . 81
3.9.2. Đặc điểm CLVT u tuyến - lympho . 83
3.10. ĐỐI CHIẾU CLVT VÀ GPBL 85
3.11. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI 86
3.11.1. Phương pháp phẫu thuật . 86
3.11.2. Kết quả phẫu thuật 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 93
4.1.1. Giới tính . 93
4.1.2. Tuổi 93
4.1.3. Thời gian diễn biến lâm sàng 94
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 94
4.2.1. U lành tính 94
4.2.2. U ác tính . 96
4.2.3. Giá trị của lâm sàng 97
4.3. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GẶP TRONG NGHIÊN CỨU . 97
4.4. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ SINH THIẾT QUA KIM DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA
SIÊU ÂM . 99
4.4.1. Giá trị của phương pháp . 101
4.4.2. Các tai biến . 101
4.4.3. Đặc điểm kết quả sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 101
4.4.4. Đánh giá giá trị chẩn đoán của sinh thiết 104
4.4.5. Các tai biến của thủ thuật 105
4.5. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỐI U TUYẾN MANG TAI . 105
4.6. ĐỐI CHIẾU GIỮA SIÊU ÂM VÀ PHẪU THUẬT . 109
4.6.1. Vị trí khối u 109
4.6.2. Ranh giới, kích thước và số lượng của khối u . 110
4.7. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT 111
4.7.1. U lành tính 111
4.7.2. U ác tính . 115
4.8. ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM TRÊN CLVT U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI VỚI
MÔ TẢ TRONG MỔ 118
4.9. ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM TRÊN CLVT VỚI GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ . 119
4.10. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI . 120
4.10.1. Phương pháp phẫu thuật. 120
4.10.2. Đánh giá sớm kết quả phẫu thuật 126
4.10.3. Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật từ 6 tháng tới 24 tháng 128
KẾT LUẬN . 131
KIẾN NGHỊ 132
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MôC B¶NG
Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính và nhóm bệnh 57
Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và nhóm bệnh . 58
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến lâm sàng 58
Bảng 3.4: Đặc điểm về vị trí, kích thước và mật độ khối u 59
Bảng 3.5: Đặc điểm về ranh giới và mức độ di động của khối u. 60
Bảng 3.6: Các đặc điểm khác 61
Bảng 3.7: Kết quả giải phẫu bệnh . 62
Bảng 3.8: Vị trí khối u xác định trên siêu âm 63
Bảng 3.9: Kích thước khối u xác định trên siêu âm . 64
Bảng 3.10: Số lượng khối u / 1 tuyến xác định trên siêu âm . 64
Bảng 3.11: Hình dạng và ranh giới xác định trên siêu âm . 65
Bảng 3.12: Đặc điểm mật độ và cấu trúc âm . 66
Bảng 3.13: Đặc điểm cấu trúc âm . 67
Bảng 3.14: Hình ảnh tín hiệu mạch trên siêu âm . 67
Bảng 3.15: Vị trí u tuyến đa hình và u tuyến - lympho trên siêu âm 68
Bảng 3.16: Kích thước và số lượng của UTĐH và UTL trên siêu âm . 68
Bảng 3.17: Hình dạng và ranh giới trên siêu âm của UTĐH và UTL 69
Bảng 3.18: Đặc điểm mật độ và cấu trúc âm của UTĐH và UTL . 69
Bảng 3.19: Đặc điểm cấu trúc âm của UTĐH và UTL 70
Bảng 3.20: Kết quả sinh thiết 71
Bảng 3.21: Đối chiếu siêu âm và GPBL . 73
Bảng 3.22: Vị trí khối u 73
Bảng 3.23: Sự phân bố kích thước khối u theo từng nhóm bệnh . 74
Bảng 3.24: Ranh giới của u theo từng nhóm bệnh . 74
Bảng 3.25: Sự phân bố cấu trúc u theo từng nhóm bệnh . 75
Bảng 3.26: Đặc điểm cấu trúc của nhóm không đồng nhất 76
Bảng 3.27: Đặc điểm thay đổi tỷ trọng theo từng nhóm bệnh . 77
Bảng 3.28: Tổn thương do u . 78
Bảng 3.29: Đặc điểm tổn thương tổ chức do u 79
Bảng 3.30: Tính chất ngấm thuốc cản quang của u . 80
Bảng 3.31: Xuất hiện hạch 80
Bảng 3.32: Đặc điểm vị trí của khối u . 81
Bảng 3.33: Kích thước của khối u . 82
Bảng 3.34: Đặc điểm cấu trúc khối u 82
Bảng 3.35: Đặc điểm về loại cấu trúc . 82
Bảng 3.36: Tỷ trọng khối u . 83
Bảng 3.37: Đặc điểm vị trí của khối u . 83
Bảng 3.38: Kích thước của khối u . 84
Bảng 3.39: Đặc diểm cấu trúc khối u 84
Bảng 3.40: Tỷ trọng khối u . 85
Bảng 3.41: Đối chiếu CLVT và GPBL . 85
Bảng 3.42: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UBMLT . 86
Bảng 3.43: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UBMAT . 87
Bảng 3.44: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UTCLK 88
Bảng 3.45: Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật nhóm UBMAT . 90
Bảng 3.46: Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật nhóm UBMLT . 90
Bảng 3.47: Kết quả theo dõi từ sau điều trị phẫu thuật nhóm UTCLK 91
Bảng 3.48: Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật đến 3 tháng . 92
Bảng 3.49: Sau điều trị phẫu thuật từ 6 tháng đến 24 tháng 92
Bảng 4.1: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ . 100

DANH MôC BIÓU §å
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính trong từng nhóm bệnh . 57
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ lành tính và ác tính trong số u biểu mô tuyến mang tai 62
Biểu đồ 3.3: Ranh giới của u theo từng nhóm bệnh . 75
Biểu đồ 3.4: Cấu trúc của u theo từng nhóm bệnh . 76
Biểu đồ 3.5: Tổn thương do u . 78

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai 3
Hình 1.2: Động & Tĩnh mạch cảnh . 7
Hình 1.3: Cấu trúc vi thể tuyến mang tai 9
Hình 1.4: Mô học ung thư biểu mô tế bào nang tuyến 10
Hình 1.5: UTBM biểu bì nhày độ thấp 10
Hình 1.6: UTBM biểu bì nhày độ trung gian ở độ phong đại 100 và 400, có
các tế bào dạng biểu bì bất thục sản và các tế bào chế nhày
nhuộm mucicarmin . 10
Hình 1.7: UTBM biểu bì nhày độ cao, hình thái phát triển dạng đặc chiếm
ưu thế với mô học chứa chủ yếu các tế bào dạng vảy 11
Hình 1.8: Hình thái ống, các ống có tế bào cơ biểu mô bao quanh 11
Hình 1.9: Hình thái đặc, các tế bào có kích thước nhỏ, bào tương ít, các tế
bào sắp xếp kiểu phên dậu. . 11
Hình 1.10: UTBM tuyến độ thấp đa hình 12
Hình 1.11: Cấu trúc giống ống lớp kép, lớp trong là các tế bào biểu bì lát bên
ngoài là các tế bào cơ biểu bì có bào tương sáng rộng. 12
Hình 1.12: Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy rõ hình ảnh các sợi cơ trơn actin 12
Hình 1.13: Các tế bào u đứng thành bè, đám, ổ, nhuộm PAS dương tính do tế
bào chất giàu glycogen 13
Hình 1.14: Các tế bào sáng đứng thành bè, đám, ổ bị phân cách bởi các dải
đặc sợi collagen đã bị kính hóa. 13
Hình 1.15: U tuyến đa hình có hình ảnh dị sản vảy thành ổ và vùng kính hóa 17
Hình 1.16: U tuyến đa hình tái phát 17
Hình 1.17: Hình ảnh u tế bào cơ biểu mô lành tính . 17
Hình 1.18: Biến thể không màng 18
Hình 1.19: Biến thể màng . 18
Hình 1.20: U warthin có hình ảnh các khoang trống gấp nếp được lót bởi các
tế bào hạt. Mô lim phô có mặt ở hầu hết các nhú. . 19
Hình 1.21: U warthin có hình ảnh dị sản, hoại tử lan rộng. . 19
Hình 1.22: U tế bào hạt màu sáng tối nằm trong các biến thể đặc, bè, ống 20
Hình 1.23: U tuyến ống dẫn của tuyến nước bọt môi trên, hình ảnh lớp biểu
mô u là lớp kép gồm 2 lớp tế bào biểu mô lót thành ống nằm
trong mô đệm phù và ít mạch máu. . 20
Hình 1.24: U tuyến nang, hình ảnh chất ưa eosin lắng đọng vách nang 22
Hình 1.25: U tuyến nang, hình ảnh các tế bào bọt và tế bào viêm . 22
Hình 1.26: U máu mạch hóa mạnh . 22
Hình 1.27: Hình ảnh hệ thống ống tuyến 24
Hình 1.28. Hình ảnh toàn cảnh của siêu âm TMT bình thường . 25
Hình 1.29. Ảnh siêu âm cắt ngang TMT phải và sơ đồ tương ứng 26
Hình 1.30: Giải phẫu TNBMT trên bình diện Axial CHT . 28
Hình 1.31: Giải phẫu TNBMT trên bình diện Axial CHT . 28
Hình 1.32: Hình ảnh ống Stenon . 30
Hình 1.33: Ung thư tuyến mang tai trái, mép khối u nham nhở, xâm nhiễm
mô mỡ dưới da. UTBM tuyến. 30
Hình 1.34: Ung thư tuyến mang tai phải, mép khối u nham nhở, xâm nhiễm
mô mỡ dưới da, (a) giảm tín hiệu T1, (b) giảm tín hiệu T2, (c)
tăng nhẹ tín hiệu T1 sau tiêm thuốc đối quang từ. UTBM tế bào
cơ biểu bì. . 31
Hình 1.35: a.Ung thư tuyến mang tai phải, xâm lấn khoang cạnh họng và hố
thái dương dưới. b- UTBM dạng tuyến nang tuyến mang tai phải,
thùy sâu xâm nhiễm dọc theo dây hàm dưới đi lên lỗ bầu. 31
Hình 1.36: Giải phẫu CLVT trên bình diện Coronal . 32
Hình 1.37: Giải phẫu CLVT trên bình diện Axial . 33
Hình 1.38: Hình ảnh A- ung thư tuyến mang tai phải thùy nông, ngấm thuốc
mạnh sau tiêm. B- ung thư tuyến mang tai trái kết hợp u tuyến đa
hình sau phẫu thuật cắt u . 34
Hình 1.39: PET phối hợp với CLVT, CHT . 35
Hình 2.1: Kim sinh thiết (dạng súng) và đầu dò máy siêu âm. 46
Hình 2.2: Kim sinh thiết sát lớp vỏ khối u. . 46
Hình 2.3: Vùng phẫu thuật và đường rạch da. . 49
Hình 2.4: Bộc lộ tuyến mang tai . 49
Hình 2.5: Tìm và bộc lộ dây TK VII . 50
Hình 2.6: Cắt thuỳ nông bảo tồn dây TK VII. . 51
Hình 2.7: Cắt thuỳ sâu bảo tồn dây VII. 52
Hình 3.1. Hình ảnh khối u TĐH có hình dạng tròn, cấu trúc giảm âm tương
đối đồng nhất, bờ viền rõ nét. BN Phạm Thị Th., 55 tuổi. . 65
Hình 3.2. Hình ảnh khối u tuyến lympho hình bầu dục, có cấu trúc trống âm
đồng nhất. BN Nguyễn Mạnh C., 32 tuổi. . 66
Hình 3.3. Hình ảnh đầu kim sinh thiết sát vỏ bao khối u và đẩy lún vỏ vào
lòng khối u. BN Nông Thanh Ph., 55 tuổi. 72
Hình 3.4. Hình ảnh kim sinh thiết đã cắt gọn ttỏ chức trong lòng khối u 72
Hình 4.1. Nguyễn Thị Ph (756-K0) - U tuyến đa hình HE x400 . 98
Hình 4.2: Nguyễn Thị S (926-K09) - Tổn thương lympho - biểu mô x400 . 100
Hình 4.3: Lương Xuân L (447-K09) - U tuyến TB ưa acid HE x400 101
Hình 4.4: Trần Thị Thanh Ng (683-K09) - U tuyến đa hình x400 . 102
Hình 4.5: BN Phạm Kim Th (953-K09) - U Warthin HE x400 . 103
Hình 4.6: Nông Thanh Ph (BVK09-11297) Ung thư biểu mô biểu bì nhày
độ thấp 103
Hình 4.7. Ranh giới của khối u rõ trên siêu âm . 107
Hình 4.8. Ranh giới khối u không rõ 108
Hình 4.9. Hình ảnh các khối u tuyến đa hình tái phát . 110
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 4.1. Khối u căng phồng vùng mang tai 95
Ảnh 4.2: BN u tuyến đa hình . 111
Ảnh 4.3: BN u tuyến đa hình . 112
Ảnh 4.4: BN u tuyến đa hình . 113
Ảnh 4.5: BN 81 tuổi, nam . 114
Ảnh 4.6: BN Ung thư biểu mô tuyến . 115
Ảnh 4.7: BN Ung thư biểu mô tuyến . 116
Ảnh 4.8: BN K biểu mô tuyến . 117
Ảnh 4.9: BN K biểu mô tuyến . 117
Ảnh 4.10: Khối u tuyến đa hình tái phát, hình ảnh có nhiều khối nhỏ, điển
hình của sự “bỏ sót” hoặc/và “gieo rắc” tổ chức u sau phẫu thuật
bóc nhân u đơn thuần hoặc cắt u kèm một phần tuyến. . 121
Ảnh 4.11: PT cắt u đơn thuần 121
Ảnh 4.12: PT cắt u kèm một phần thuỳ nông 122
Ảnh 4.13: PT cắt u và toàn bộ tuyến 122
Ảnh 4.14: PT cắt u kèm thuỳ nông 126
Ảnh 4.15: Tụ máu vết mổ 127
Ảnh 4.16: Liệt nhánh TK VII tạm thời sau mổ 129
Ảnh 4.17: Sẹo mổ cũ trên bệnh nhân u tuyến đa hình tái phát . 130



ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại khối u điển hình về
tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng
một khối u [126]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác
tính hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo
dõi trong một thời gian dài [126]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ lệ từ
85% đến 90% nhưng có thể thoái hoá ác tính lại khá cao [3], [32]. Tổng số
ung thư TNBMT nói chung chiếm 2% đến 4% các ung thư vùng Đầu Cổ [4].
Ở Mỹ, ung thư TNBMT chiếm 6% các ung thư đầu - cổ, 0,3% tổng số ung
thư toàn cơ thể [134]. Triệu chứng khối u TNBMT mờ nhạt, khi được chẩn
đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng,
chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều
trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ biến
chứng và tái phát.
Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ đang dừng lại ở kỹ thuật
chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được chưa cao do lượng bệnh phẩm
thu được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) [32].
Với những lí do trên, việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ là rất cần
thiết để đạt chẩn đoán xác định [116]. Sinh thiết qua kim sẽ được khối lượng
bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định được bản chất mô bệnh học, tuy nhiên tai
biến lưỡi kim cắt phải dây thần kinh VII và mạch máu là khó tránh khỏi. Do
vậy, ngoài việc khảo sát hình thái, gợi ý chẩn đoán [57], [158] và chẩn đoán
giai đoạn khối u, một số kỹ thuật CĐHA như siêu âm (SA), cắt lớp vi tính
(CLVT) cũng được dựng kết hợp để dẫn đường cho kim sinh thiết nhằm
giảm thiểu tai biến và tăng giá trị chẩn đoán xác định [125]. 2

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn đầu tay, xạ trị
đóng vai trò bổ trợ chính, hóa trị có vai trò khi bệnh di căn xa.
Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp
cho thực tiễn thực hành về chẩn đoán xác định trước mổ và điều trị phẫu thuật
u TNBMT. Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ
thống hơn nữa về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến
nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định giá trị chẩn đoán một số u TNBMT bằng lâm sàng, SA,
CLVT và sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn của SA.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.