Tiến Sĩ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ (FULL TEXT)

LUẬN VĂN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2014
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn . i
Lời cam đoan ii
Mục lục . iii
Chữ viết tắt . vi
Danh mục bảng vii
Danh mục biểu đồ ix
Danh mục hình ảnh . x
ĐẶT VẤN ĐỀ . i
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch não 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Ở trong nước 5
1.2. Giải phẫu mạch cấp máu cho não 7
1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong 7
1.2.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền 8
1.3. Đặc điểm bệnh lý túi phình động mạch não 9
1.3.1. Nguyên nhân bệnh sinh . 9
1.3.2. Cơ chế hình thành túi phình động mạch não . 9
1.3.3. Phân bố v tr túi phình động mạch não 10
1.3.4. Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não . 11
1.3.5. Giải phẫu bệnh túi phình động mạch não 15
1.4. Chẩn đoán túi phình động mạch não . 15
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 15
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh . 17
1.5. Các phương pháp điều trị túi phình động mạch não vỡ 27
1.5.1. Điều tr nội khoa 27
1.5.2. Điều tr can thiệp nội mạch . 29
1.5.3. Điều tr phẫu thuật . 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 36
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu . 36
2.2.3. Nội dung nghiên cứu . 37
2.3. Các phương pháp khắc phục sai số 52
2.4. Xử lý và phân tích số liệu 53
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu . 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 55
3.1.2. Hình ảnh học . 61
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật 72
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm lâm sàng . 86
4.1.1. Tuổi 86
4.1.2. Giới 86
4.1.3. Tiền sử bệnh lý 87
4.1.4. Thời gian đến viện . 88
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng 89
4.1.6. Biến chứng sau vỡ túi phình động mạch não 91
4.2. Hình ảnh học . 93
4.2.1. Chụp cắt lớp vi t nh không thuốc cản quang . 93
4.2.2. Chụp mạch cắt lớp vi t nh 64 dãy . 95
4.2.3. Chụp động mạch não số hóa xóa nền . 97
4.2.4. So sánh giá tr chẩn đoán của chụp cắt lớp vi t nh 64 dãy với chụp mạch số hóa xóa nền . 98
4.3. Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ . 101
4.3.1. Thời điểm mổ 101
4.3.2. Chỉ đ nh mổ . 103
4.3.3. Phương pháp phẫu thuật 104
4.3.4. Thái độ xử lý bệnh cảnh nhiều túi phình . 112
4.3.5. Các yếu tố khó khăn trong mổ 113
4.3.6. Biến chứng sau mổ 115
4.3.7. Đánh giá kết quả sau mổ . 116
4.3.8. Các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật 119
KẾT LUẬN 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não là hiện tượng giãn, lồi hoặc tạo thành túi ở thành động mạch não mà nguyên nhân là do bẩm sinh, bệnh lý hoặc vết thương ở thành động mạch [32]. Vỡ túi phình động mạch não chiếm 1,5-8% [24], [131]. 90% túi phình động mạch não thường được phát hiện khi có biến chứng vỡ gây chảy máu dưới màng nhện [31], [73]. Tỉ lệ vỡ túi phình động mạch não hàng năm trung bình là từ 10 đến 15 trường hợp trong 100.000 dân [130]. Vỡ túi phình động mạch não với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, diễn biến của bệnh rất phức tạp với nhiều biến chứng: chảy máu tái phát, co thắt mạch máu não, giãn não thất, rối loạn cân bằng nước - điện giải và các biến chứng về tuần hoàn, hô hấp, vì vậy tỉ lệ tử vong cũng như di chứng rất cao. 60% bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch tử vong trong 1 tháng đầu tiên nếu không được điều tr . 10% tử vong ngay khi chảy máu. Nguy cơ chảy máu tái phát trong vòng 6 tháng là 50-60%, và sau đó 3% chảy máu tái phát hàng năm. Tỷ lệ tử vong sau chảy máu tái phát là 70% [3].
Biểu hiện lâm sàng của vỡ túi phình là đau đầu đột ngột, dữ dội, dấu hiệu k ch th ch màng não và rối loạn tri giác [14],[18].
Chụp cắt lớp vi t nh không thuốc cản quang, chọc dò d ch não tuỷ cho phép chẩn đoán xác đ nh chảy máu dưới màng nhện và chụp động mạch não số hóa xóa nền là "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán và đ nh hướng điều tr vỡ túi phình động mạch não. Tuy nhiên chụp động mạch số hóa xóa nền là phương pháp xâm lấn nhiều. Hiện nay chụp mạch cắt lớp vi t nh đa lớp cắt là một phương pháp ít xâm lấn, thực hiện nhanh, giúp chẩn đoán ch nh xác v tr , k ch thước và hình dạng của phình động mạch não. Phương pháp này hiện đang được lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán vỡ túi phình động mạch não ở tuyến sau [36], [38], [42], [68], [86], [123], [125].
Mục đích của điều tr vỡ túi phình động mạch não là phòng ngừa các biến chứng chảy máu của động mạch não và cuối cùng phải loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn. Loại bỏ túi phình có thể thực hiện bằng phẫu thuật đặt kẹp kim loại (clip) vào cổ túi phình, hoặc làm tắc túi phình qua đường nội mạch (coil).
Trên thế giới, vỡ túi phình động mạch não vẫn là vấn đề thời sự được nhiều hội ngh khoa học quan tâm, thu hút sự chú ý của các chuyên ngành nội thần kinh, xquang can thiệp và phẫu thuật thần kinh.
Ở nước ta, trong những năm gần đây, những tiến bộ của gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh (chụp mạch cắt lớp vi t nh đa lớp cắt, chụp động mạch số hóa xóa nền) và đặc biệt là vi phẫu thuật cũng như Xquang can thiệp đã thúc đẩy thêm một bước nghiên cứu, điều tr vỡ túi phình động mạch não cho kết quả tốt đáng kh ch lệ.
Tuy nhiên việc chẩn đoán và điều tr k p thời phình động mạch não vẫn còn nhiều bất cập, sự phối hợp điều tr giữa khoa nội thần kinh, hồi sức cấp cứu, Xquang can thiệp và phẫu thuật thần kinh chưa được chặt chẽ. Hơn nữa phương pháp điều tr nút mạch túi phình hiệu quả lâu dài không có lợi thế hơn phẫu thuật (ISAT 2009 [27]), còn đắt tiền, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta hiện nay.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ’’ với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp mạch số hóa xóa nền túi phình động mạch não vỡ.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ.