Tiến Sĩ Nghiên cứu chần đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2011

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 4
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 4
1.1.1.Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới 4
1.1.2. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trong nước 5
1.2. Giải phẫu và liên quan của đĩa đệm 6
1.2.1 Thân đốt sống: 8
1.2.2. Đĩa đệm 8
1.2.3. Rể thần kinh 10
1.2.4. Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. 10
1.2.5. Động mạch đốt sống: 13
1.2.6. Chỉ số hoạt động gấp, ngữa, xoay, nghiêng bên. 14
1.3. Cơ sinh học cột sống cổ 17
1.3.1. Cơ chế thoát vị đĩa đệm 17
1.3.2. Phân loại TVĐĐ 19
1.3.3. Cơ chế gây đau 21
1.3.4. Nguyên nhân 23
1.4. Biểu hiện lâm sàng. 23
1.4.1. Đau cột sống cổ. 23
1.4.2.Hội chứng rễ 24
1.4.3. Hội chứng ép tủy cổ 26
1.4.4. Hội chứng rễ tủy phối hợp. 28
1.5. Nghiên cứu hình ảnh 29
1.5.1. Hình ảnh Xquang thường quy của cột sống cổ 29
1.5.2. Chụp tủy có bơm thuốc cản quang. 30
1.5.3. Chụp đĩa đệm. 30
1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính: 31
1.5.5. Cộng hưởng từ và cấu trúc giải phẫu 31
1.5.6. Điện cơ . 36
1.6. Điều trị ngoại khoa 36
1.6.1. Mục đích phẫu thuật: 36
1.6. 2. Chỉ định phẫu thuật: 36
1.6.3. Phương pháp phẫu thuật: 37
1.6.4. Các phương pháp ngoại khoa khác: 38
1.6.5. Phẫu thuật thoát vị đãi đệm theo đường mổ phía sau. 38
1.6.6. Phối hợp đường mổ cổ lối trước và đường mổ cổ lối sau. 39
1.6.7. Những điều trị ngoại khoa khác xâm hại tối thiểu. 40
1.6.8. Các phương pháp điều trị nội khoa. 40
1.6.9. Biến chứng và phương pháp phòng tránh 41
1.6.10. Vật liệu thay thế 44

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 46
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu. 46
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu. 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 47
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu. 47
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và chỉ tiêu cứu. 47
2.6.5. Theo dõi sau phẫu thuật. 62
2.6. Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin. 62
2.7. Thực hiện việc thu thập thông tin. 62
2.8. Phân tích và sử lý số liệu. 62
2.9. Sai số và cách khắc phục. 63
2.10. Đạo đức nghiên cứu. 63

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1 . Đặt điểm dịch tễ học theo nhóm nghiên cứu. 64
3.1.1. Phân bố theo giới. 64
3.1.2 .Tuổi, tỉ lệ phần trăm. 65
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp. 65
3.1.4. Lý do đầu tiên người bệnh đến khám bệnh: 66
3.1.5. Các phương pháp người bệnh điều trị trước khi phẫu thuật. 66
3.1.6. Thời gian điều trị trước mổ 67
3.1.7. Triệu chứng lâm sàng trong hội chứng chèn ép rễ . N = 22 67
3.1.8 .Hội chứng chèn ép tủy. N= 38 . 68
3.2. Cận lâm sàng 70
3.2.1. Xquang thường quy 70
3.2.2. Cắt lớp vi tính 71
3.2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ. 71
3.2.4.Vật liệu thay thế. 74
3.2.5. Triệu chứng lâm sàng trong hội chứng chèn ép rễ . N = 22 76
3.2.6. Hội chứng chèn ép tủy. N= 38 . 76
3.2. Số bệnh nhân và triệu chứng trong nhóm bệnh lý rễ thần kinh cổ theo thang điểm của Y. Tanaka, S. Kokubun, T. Sato. [141]. N = 22 80
3.2.1. Triệu chứng chủ quan 80
3.3. Triệu chứng thực thể 83
3.4. Sổ bệnh nhân và triệu chứng trong nhóm bệnh lý tủy thần kinh cổ theo thang điểm JOA cải tiến. N = 50 85

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 91
4.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 91
4.1.1Tuổi 91
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng bệnh lý TVĐĐ cột sống cổ 94
4.1.3. Số tầng và vị trí phẫu thuật 97
4.1.4. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ. 98
3.2. Phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên: 101
KẾT LUẬN 119
TÀI LIỆU THAM KJHẢO
PHỤ LỤC 122


ĐẶT VẤN ĐỀ


Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là một bệnh lý thường gặp, đôi khi chẩn đoán khó khăn.
Trước đây, muốn chẩn đoán xác định phải chụp cột sống cổ có thuốc cản quang hoặc chụp đĩa đệm. Tuy nhiên, những phương pháp này mang tính xâm hại cao, mặt khác kết quả cũng không phản ảnh rõ tình trạng biến đổi các tổ chức phần mềm như: Tủy sống, các rễ thần kinh, khoan dịch não tủy, các dõy chằng. Có thể gây nhiều tai biến cho bệnh nhân nên không được sử dụng rộng rãi. Do vậy nhiều bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, chẩn đoán muộn, nên không được điều trị hoặc điều trị không đúng, đưa đến người bệnh phải chịu tàn tật suốt đời, làm giảm hoặc mất sức lao động trong xã hội. Từ những năm 1980 đến nay, nhờ khoa học tiến bộ trong chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cộng hưởng từ, bệnh nhân ngày càng được phát hiện thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ nhiều hơn. Kobubun [26] đã nghiên cứu dịch tễ ở một quận vùng Đông Bắc Nhật Bản có dân số 2,26 triệu người, thấy tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật do bệnh lý tủy cổ hằng năm là 5,7 người/100.000 dân, trong đó có 27% do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Nghĩa là tỉ lệ bệnh nhân phải mổ do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hằng năm là 1,54/100.000 dân. Ở Mỹ theo nghiên cứu tính theo dân số ở Rochester, Min [98] tỷ lệ có hội chứng rễ thần kinh cổ cho tất cả mọi nguyên nhân , giới nam và nữ 107,3 và 63,5 người trên 100.000 người dân. Số người được khảo sát trên Cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm không triệu chứng ở tuổi dưới 40 là 10%, tuổi trên 40 là 5%. Số người có thoái hóa đĩa đệm không triệu chứng ở tuổi trên 40 là 60%, tuổi dưới 40 là 25%. Ở Ý theo nghiên cứu từ năm 1996, số người mắc hội chứng chèn ép rễ thần kinh do thoái hóa đốt sống cổ có tỉ lệ 3,5 trên 1000 người dân.[98]
Ở Việt Nam, chỉ trong 2 năm từ khi có chụp cộng hưởng từ, Hoàng Đức Kiệt (1994) [11] đã thông báo 90 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Từ đó đến nay, tỉ lệ phát hiện bệnh ngày càng tăng, tuy mới chỉ tập trung ở một số trung tâm điều trị lớn. Việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng của bệnh khá đa dạng, các triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và bệnh mắc ở tuổi nào, giới nào mà biểu hiện lâm sàng ở dạng cấp tính, bán cấp tính, hoặc mãn tính. Hơn nữa bệnh cảnh của thoát vị đĩa đệm thường nằm trong bệnh cảnh chung của bệnh lý thoái hóa cột sống [1], nên bệnh nhân thường đến khám và điều trị ở các chuyên khoa khác như nội khoa, chấn thương chỉnh hình và khoa xương khớp khỏc. Nờn bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đó có chèn ép thần kinh gây ra các rối loạn vận động và cảm giác [12,22].
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Ngay trong điều trị phẫu thuật cũng có nhiều kỹ thuật, đường mổ khác nhau tùy trường phái và tùy chỉ định áp dụng cho thích hợp. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu với các phương pháp điều trị khác nhau nhưng cũng chưa có phương pháp nào cho kết quả vượt trội.
Ở Việt Nam, việc điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trước đõy chủ yếu là điều trị bảo tồn chữa triệu chứng trong bệnh cảnh chung của bệnh lý thoái hóa. Từ thập niên 90, tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình đã mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo kỹ thuật của Smith-Robinson , cho thấy kết quả khả quan.[2]
Gần đây các phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng kính vi phẫu trong mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đây là bước tiến mới giúp rất nhiều trong phẫu thuật về việc lấy đĩa đệm, mài xương thoái hóa, giải ép rễ-tủy thần kinh, mạch máu, triệt để, mang lại kết quả tốt hơn [20]. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chần đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả các hình thái lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng để chần đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua đường mổ cổ trước bên có hỗ trợ kính vi phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.