Tiến Sĩ Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính (FULL TEXT)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới và Việt Nam . 4
1.1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa theo y văn thế giới . 4
1.1.2. Các nghiên cứu u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam 6
1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các vùng não lân cận 8
1.2.1. Cấu trúc màng não 8
1.2.2. Cấu trúc xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu 10
1.2.3. Cấu trúc, chức năng các vùng não lân cận cạnh đường giữa 12
1.3. Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa 14
1.3.1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa . 14
1.3.2. Tần suất 15
1.3.3. Nguyên nhân sinh bệnh u màng não cạnh đường giữa 16
1.4. Giải phẫu bệnh . 18
1.4.1. Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 18
1.4.2. Hình ảnh đại thể 19
1.4.3. Hình ảnh vi thể . 20
1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa . 21
1.5.1. Lâm sàng u màng não cạnh đường giữa 21
1.5.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh . 23
1.5.3. Vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa . 31
1.6. Điều trị u màng não cạnh đường giữa 32
1.6.1. Khái quát quan điểm điều trị u màng não cạnh đường giữa . 32
1.6.2. Theo dõi 32
1.6.3. Điều trị phẫu thuật 33
1.6.4. Điều trị tia xạ 36
1.7. Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí 39


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu . 42
2.3. Nội dung nghiên cứu . 42
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng 43
2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh 45
2.3.4. Điều trị phẫu thuật 48
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật 56
2.3.6.Tái phát sau phẫu thuật - Điều trị . 57
2.4. Xử lý số liệu 58
2.5. Đạo đức nghiên cứu . 58


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính . 59
3.1.1. Tần suất 59
3.1.2. Tuổi và giới 59
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh 61
3.1.4. Vị trí u 61
3.1.5. Kích thước u . 62
3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa 63
3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng 63
3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 67
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật . 78
3.3.1. Mức độ phẫu thuật triệt để u . 78
3.3.2. Lượng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ . 79
3.4. Kết quả mô bệnh học . 81
3.5. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau mổ . 82
3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 83
3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật . 83
3.6.2. Kết quả xa sau phẫu thuật . 85
3.6.3. Tái phát sau phẫu thuật . 88


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính . 90
4.1.1. Tần suất của u màng não cạnh đường giữa lành tính . 90
4.1.2. Tuổi 90
4.1.3. Giới 91
4.1.4. Thời gian phát hiện bệnh 91
4.1.5. Vị trí . 92
4.1.6. Kích thước u . 93
4.2. Các đặc điểm lâm sàng 93
4.2.1. Tiền sử 93
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp . 94
4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng theo vị trí 96
4.2.4. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 97
4.3. Chẩn đoán hình ảnh . 98
4.3.1. X quang sọ quy ước 98
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính 99
4.3.3. Chụp cộng hưởng từ . 102
4.3.4. Chụp động mạch não 106
4.4. Tắc mạch chọn lọc trước mổ 109
4.4.1. Lựa chọn bệnh nhân cho tắc mạch chọn lọc trước mổ . 109
4.4.2. Biến chứng của tắc mạch chọn lọc trước mổ . 110
4.4.3. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật 111
4.5. Kết quả phẫu thuật . 112
4.5.1. Thời gian phẫu thuật . 112
4.5.2. Lượng máu truyền bổ sung . 112
4.5.3. Kết quả gần sau phẫu thuật . 114
4.5.4. Mức độ phẫu thuật triệt để u . 115
4.5.5. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau phẫu thuật . 116
4.5.6. Kết quả mô bệnh . 118
4.5.7. Kết quả xa sau phẫu thuật . 119
4.5.8. Tái phát sau phẫu thuật . 120
KẾT LUẬN . 128
KIẾN NGHỊ 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Felix Paster được ghi nhận như là người đầu tiên phát hiện và đề cập tới bệnh lý u màng não (UMN) vào năm 1614. Năm 1922, Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để chỉ tất cả các khối u có nguồn gốc từ các bó tế bào quanh các nhung mao màng nhện, Cushing cho đó là các tế bào màng não và gọi là UMN. Các nghiên cứu sau này đều thống nhất rằng UMN phát triển từ lớp vi nhung mao của màng nhện, ngay cả những UMN nằm sâu trong não thất cũng phát sinh từ các tế bào màng nhện dính sát vào đám rối mạch mạc [44],[66],[73],[77],[81]. Theo y văn, UMN đứng hàng thứ hai trong các loại u nguyên phát nội sọ, sau các u tế bào thần kinh đệm, với tỷ lệ từ 20-30%. Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2000), UMN điển hình (chiếm trên 90% các UMN) là loại u lành tính, có tiên lượng tốt nhất trong các loại u não [41], [51],[121].
Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc trên (XTMDT), màng não vòm sọ và liềm đại não lân cận. Theo nhiều nghiên cứu, UMNCĐG cùng với UMN vòm sọ là những vị trí hay gặp nhất của UMN nội sọ. Tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung dao động từ 18-30% [42],[51],[73],[117],[154]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT), số lượng bệnh nhân (BN) UMN nói chung và các UMNCĐG được phát hiện ngày càng nhiều.
Cho đến nay, PT vẫn được coi là biện pháp điều trị phổ biến, hiệu quả nhất cho các UMN nói chung và các UMNCĐG nói riêng, đặc biệt là các khối u có kích thước lớn. Ngày nay với sự phát triển của vi phẫu thuật và các biện pháp hỗ trợ như can thiệp tắc mạch chọn lọc trước mổ (TMCLTM), sử dụng hệ thống định vị dẫn đường (navigation), dao cắt siêu âm trong mổ đã giúp nâng cao chất lượng PT đối với các khối UMN. Tuy nhiên, vấn đề được coi là thách thức lớn nhất đối với PT cho các UMNCĐG là khả năng cắt bỏ triệt để khối u. Trước kia, quan điểm tích cực là PT cắt bỏ triệt để khối u, bao gồm cả phần màng cứng của xoang kết hợp với PT tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch. Khuynh hướng PT này giúp làm giảm tỷ lệ tái phát u, tuy nhiên, do u liên quan chặt chẽ với XTMDT nên khả năng cắt bỏ triệt để đi kèm với các nguy cơ chảy máu, nhồi máu XTMDT hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu dẫn tới hiện tượng phù não, gây ra các tổn thương thần kinh nặng không hồi phục . Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp xạ phẫu, khuynh hướng điều trị PT các khối UMNCĐG đã có nhiều thay đổi. Việc kết hợp với xạ phẫu sau PT đã được áp dụng khả phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, mang lại hiệu quả cao với chất lượng cuộc sống tốt cho người bệnh [51],[100],[141].
Tại Việt Nam, vi phẫu thuật trong phẫu thuật thần kinh đã được áp dụng và phát triển mạnh mẽ từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20. Các hệ thống xạ phẫu (Gamma knife, Cyber knife) cũng đã được triển khai từ năm 2005 và cho đến nay được áp dụng khá phổ biến ở các trung tâm lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng Tuy nhiên, một đặc điểm dịch tễ khá phổ biến tại Việt Nam là các BN UMN nói chung và UMNCĐG nói riêng khi phát hiện thường khối u đã có kích thước lớn. Chính vì vậy, PT vẫn được chọn là
biện pháp điều trị đầu tiên cho các khối UMNCĐG.
Đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị các UMN nội sọ nói chung tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc nghiên cứu một cách tổng quát về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả PT và theo dõi lâu dài UMNCĐG chưa được đề cập đến nhiều. Với mục đích góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị PT các UMN CĐG, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa”.

Mục tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các u màng não cạnh đường giữa lành tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật các u màng não cạnh đường giữa. Theo dõi, đánh giá sự tái phát u.