Tiến Sĩ Nghiên cứu các yếu tô tiên đoán kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue

MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh hẹp van hai lá 4
1.2. Nong van hai lá (NVHL) bằng bóng INOUE 16
1.3 Các nghiên cứu về NVHL bằng bóng INOUE 23
1.3.1 Các nghiên cứu về kết quả dài hạn NVHL bằng bóng INOUE 23
1.3.2 Các nghiên cứu về những yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn
NVHL bằng bóng INOUE
26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2. Cách tiến hành nghiên cứu. 35
2.3 Tiêu chí đánh giá 36
2.4 Các biến số, định nghĩa các biến số 39
2.5. Thu thập và xử lý số liệu 40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 43
3.2. Kết quả của NVHL bằng bóng INOUE. 44
3.2.1. Kết quả tức thì 44
3.2.2. Kết quả dài hạn. 45
3.2.2.1 Những biến cố sau NVHL bằng bóng INOUE 45
3.2.2.2 Tái hẹp sau NVHL bằng bóng INOUE 46

3.3. Các yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn NVHL bằng bóng
INOUE.
47
3.3.1 Các yếu tố tiên đoán những biến cố sau NVHL bằng bóng
INOUE.
47
3.3.2. Các yếu tố tiên đoán tái hẹp sau NVHL bằng bóng INOUE 60
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 72
4.2. Kết quả của NVHL bằng bóng INOUE. 74
4.3. Các yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn NVHL bằng bóng
INOUE.
79
4.3.1 Các yếu tố tiên đoán những biến cố sau NVHL bằng bóng
INOUE.
79
4.3.2. Các yếu tố tiên đoán tái hẹp sau NVHL bằng bóng INOUE 93
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 103
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân
















DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
ALĐMP Áp lực động mạch phổi
ALĐMPTT Áp lực động mạch phổi tâm thu
ALMMP Áp lực mao mạch phổi
ALNT Áp lực nhĩ trái
ALTTTP Áp lực tâm thu thất phải
CAQVHL Chênh áp trung bình qua van hai lá
CLT Cung lượng tim
DTMV Diện tích mở van hai lá
ĐKNT Đường kính nhĩ trái
ĐLC Độ lệch chuẩn
ĐM Động mạch
ĐMP Động mạch phổi
HHL Hẹp hai lá
HoHL Hở hai lá
HoC Hở chủ
KTC Khoảng tin cậy
NVHL Nong van hai lá
NVHLBB Nong van hai lá bằng bóng
TB trung bình
TBMMN Tai biến mạch máu não
TDMT Tràn dịch màng tim
TM Tĩnh mạch
TMP Tĩnh mạch phổi
TLN Thông liên nhĩ
VHL Van hai lá
VNTM Viêm nội tâm mạc



TIẾNG ANH
ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association (hiệp hội
tim Mỹ)
Area under the curve: diện tích dưới đường cong
ECG electrocardiogram (điện tâm đồ)
HR Hazard Ratio (tỉ số nguy cơ)
INR international

normalized ratio
MVA mitral valve area (diện tích van hai lá)
NHLBI the National Heart, Lung, and Blood Institute (Viện Quốc gia về Tim
Phổi và Bệnh Máu Hoa kỳ)
NYHA New York Heart Association (hiệp hội tim New York)
OR Odds Ratio (tỉ suất chênh)
ROC Receiver-operating characteristic
RR Relative Risk (nguy cơ tương đối)
Sensitivity độ nhạy
Specificity độ chuyên
2D 2-dimension (2 chiều).






















Danh mục các bảng

Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân độ hẹp van hai lá theo sinh lý bệnh 6
1.2. Chỉ định NVHLBB 20
1.3. Chống chỉ định NVHLBB 22
2.1. Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá van hai lá 36
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 43
3.2. Thay đổi về các thông số trên siêu âm tim 44
3.3. Tần suất biến cố sau NVHL bằng bóng Inoue 46
3.4. Tần suất tái hẹp sau NVHL bằng bóng Inoue 46
3.5. Kết quả lâm sàng và siêu âm tim sau NVHL bằng bóng Inoue (ở cuối
theo dõi)
47
3.6. Những đặc điểm lâm sàng và siêu âm trước nong ở 2 nhóm bệnh nhân
không biến cố và có biến cố
48
3.7. Các yếu tố tiên đoán những biến cố liên quan đến đặc điểm lâm sàng
trước nong (phân tích đơn biến)
48
3.8. Các yếu tố tiên đoán những biến cố liên quan đến đặc điểm siêu âm
trước nong (phân tích đơn biến)
49
3.9. Những đặc điểm siêu âm sau nong ở 2 nhóm bệnh nhân không biến cố
và có biến cố
49
3.10. Các yếu tố tiên đoán những biến cố sau NVHLBB Inoue liên quan đến
kết quả siêu âm sau nong (phân tích đơn biến)
50
3.11. Các yếu tố tiên đoán những biến cố liên quan đến đặc điểm lâm sàng
và siêu âm trước nong (phân tích đa biến)
51
3.12. Các yếu tố tiên đoán những biến cố sau NVHLBB Inoue liên quan đến 51

kết quả siêu âm sau nong (phân tích đa biến).
3.13. Bảng độ nhạy và độ chuyên của điểm Wilkins với biến cố 55
3.14. Tỉ lệ biến cố theo 3 nhóm DTMV sau nong 57
3.15. Những đặc điểm lâm sàng và siêu âm trước nong ở 2 nhóm bệnh nhân
tái hẹp và không bị tái hẹp
60
3.16. Các yếu tố tiên đoán tái hẹp sau NVHL liên quan đến đặc điểm lâm
sàng trước nong (phân tích đơn biến)
60
3.17. Các yếu tố tiên đoán tái hẹp sau NVHL liên quan đến đặc điểm siêu
âm trước nong (phân tích đơn biến)
61
3.18. Những đặc điểm siêu âm sau nong ở 2 nhóm bệnh nhân tái hẹp và
không bị tái hẹp
61
3.19. Các yếu tố tiên đoán tái hẹp sau NVHL liên quan đến kết quả siêu âm
sau nong (phân tích đơn biến).
62
3.20. Các yếu tố tiên đoán tái hẹp sau NVHLBB (phân tích đa biến) 63
3.21. Bảng độ nhạy và độ chuyên của điểm Wilkins với tái hẹp 67
3.22. Bảng độ nhạy và độ chuyên của DTMV sau nong và tái hẹp 69
3.23. Tỉ lệ tái hẹp theo 3 nhóm DTMV sau nong 70
4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 72
4.2. So sánh một số đặc điểm lâm sàng với một số nghiên cứu khác 73
4.3. So sánh về kết quả theo dõi lâu dài sau NVHL của chúng tôi với một
số nghiên cứu khác
75
4.4. So sánh DTMV theo dõi lâu dài sau NVHL của một số nghiên cứu 77
4.5. So sánh tỉ lệ tái hẹp sau NVHL của chúng tôi với một số nghiên cứu
khác
78
4.6. Những yếu tố lâm sàng trước nong tiên đoán biến cố trong một số
nghiên cứu (phân tích đơn biến).
79

4.7. Những yếu tố siêu âm và huyết động trước nong tiên đoán biến cố
trong một số nghiên cứu (phân tích đơn biến).
80
4.8. Những yếu tố sau nong tiên đoán biến cố trong một số nghiên cứu
(phân tích đơn biến).
81
4.9. Những yếu tố trước nong tiên đoán biến cố trong một số nghiên cứu
(phân tích đa biến).
82
4.10. Những yếu tố sau nong tiên đoán biến cố trong một số nghiên cứu
(phân tích đa biến).
82
4.11. Những yếu tố trước nong tiên đoán tái hẹp trong một số nghiên cứu
(phân tích đơn biến).
93
4.12. Những yếu tố sau nong tiên đoán tái hẹp trong một số nghiên cứu
(phân tích đơn biến).
93
4.13. Những yếu tố tiên đoán tái hẹp trong một số nghiên cứu (phân tích đa
biến).
94

























Danh mục các biểu đồ, sơ đồ

Biểu đồ Tên biểu đồ, sơ đồ Trang
2.1. Lưu đồ nghiên cứu. 35
3.1. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu 44
3.2. Phân bố điểm Wilkins của dân số nghiên cứu. 44
3.3. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn tỉ lệ bệnh nhân sống còn sau
NVHL
45
3.4. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố sau NVHL. 45
3.5. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không phải mổ thay van
hoặc nong van lại sau NVHL.
46
3.6. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp sau
NVHL
47
3.7. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân tuổi <55 và tuổi ≥55
52
3.8. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân suy tim NYHA II và suy tim NYHA III-IV
52
3.9. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân có và không có tiền sử mổ nong van
53
3.10. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân nhịp xoang và rung nhĩ
53
3.11. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân điểm Wilkins ≤8 và điểm Wilkins >8
54
3.12. Đường cong ROC của điểm Wilkins và biến cố 55
3.13. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân ĐKNT trước nong <50 mm và ĐKNT trước nong ≥50 mm
56
3.14. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm 56

bệnh nhân có và không có HoHL trước nong.
3.15. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn tỉ lệ sống không biến cố theo 3
nhóm DTMV sau nong >1,7 cm
2
, 1,6-1,7 cm
2
và <1,6 cm
2

57
3.16. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân CAQVHL sau nong <5 mmHg và CAQVHL sau nong ≥5
mmHg
58
3.17. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân CAQVHL sau nong <7 mmHg và CAQVHL sau nong ≥7
mmHg
58
3.18. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân HoHL sau nong <2 và HoHL sau nong ≥2
59
3.19. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố ở 2 nhóm
bệnh nhân ALĐMPTT sau nong ≤40 mmHg và ALĐMPTT sau nong
>40 mmHg.
59
3.20. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp ở 3 nhóm
tuổi <45 ; 45-54 và ≥55.
64
3.21. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp ở 2 nhóm
tuổi <55 và tuổi ≥55
64
3.22. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp ở 2 nhóm
có và không có tiền sử mổ nong van
65
3.23. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp sau
NVHL ở bệnh nhân nhịp xoang và bệnh nhân rung nhĩ
65
3.24. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp sau
NVHL ở bệnh nhân có điểm wilkins ≤8 và điểm wilkins >8.
66
3.25. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp ở 3 nhóm
Wilkins ≤7, Wilkins 8-9 và Wilkins ≥10
66
3.26. Đường cong ROC của điểm Wilkins và tái hẹp 67
3.27. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp ở bệnh
nhân DTMV sau nong ≥1,8 cm 2
và DTMV sau nong <1,8 cm
2

68
3.28. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp ở bệnh 68

nhân DTMV sau nong ≥1,9 cm 2
và DTMV sau nong <1,9 cm
2

3.29. Đường cong ROC của DTMV sau nong và tái hẹp 69
3.30. Tương quan giữa DTMV sau nong và giảm DTMV lúc theo dõi 70
3.31. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp ở bệnh
nhân CAQVHL sau nong và CAQVHL sau nong≥3 mmHg
71
3.32. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không bị tái hẹp theo 3
nhóm CAQVHL sau nong , 3-4,9 và ≥5 mmHg
71
4.1. Liên quan giữa điểm Wilkins và tiên lượng lâu dài trong nghiên cứu
của Shaw
87
4.2. Tỉ lệ sống không biến cố ở 2 nhóm bệnh nhân có HoHL sau nong<2 và
HoHL sau nong ≥2 trong nghiên cứu của Kim
91
4.3. Đường cong Kaplan-Meier ước tính sống không tái hẹp ở bệnh nhân có
DTMV sau nong >1,8 cm
2
và DTMV sau nong 1,8 cm
2
trong nghiên
cứu của Farhat
99

























Danh mục các hình

Hình Tên hình Trang
1.1. Giải phẫu học bộ máy van hai lá 4
1.2. Điện tâm đồ ở bệnh nhân hẹp van hai lá 8
1.3. X quang ngực ở bệnh nhân hẹp van hai lá 9
1.4. Siêu âm tim, mặt cắt cạnh ức trục dọc ở bệnh nhân hẹp van hai lá 10
1.5. Đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm tim 2D mặt cắt cạnh ức trục
ngang qua van hai lá.
10
1.6. Đo diện tích lỗ van hai lá bằng phương pháp PHT trên siêu âm
Doppler.
11
1.7. Đo chênh áp trung bình qua van hai lá 11
1.8. Bóng đôi NVHL qua da 14
1.9. Bóng kim loại NVHL qua da 14
1.10. Kỹ thuật NVHLBB qua da theo phương pháp Inoue 19

















1

MỞ ĐẦU
Mặc dù tần suất thấp tim đã giảm đáng kể ở các nước công nghiệp, hẹp van hai
lá (VHL) vẫn còn gây bệnh tật và tử vong trên Thế giới [165]. Theo báo cáo hàng năm
của Liên đoàn Tim Thế giới (World Heart Federation), ước tính hiện nay có 12 triệu
người bị thấp tim và bệnh tim do thấp trên Thế giới. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tần
suất bệnh tim do thấp như 0,14/1000 ở Nhật, 1,86/1000 ở Trung Quốc, 0,5/1000 ở Hàn
Quốc, 4,54/1000 ở Ấn Độ, và 1,3/1000 ở Bangladesh
[121]. Ở các nước đang phát
triển, bệnh van tim hậu thấp tương đối phổ biến, trong đó hẹp VHL là bệnh hay gặp
nhất trong các bệnh tim mắc phải, chiếm khoảng 40% các bệnh van tim [22],[164].
Hẹp van 2 lá (HHL) vẫn còn là bệnh phổ biến ở nước ta. Theo thống kê hàng
năm của viện Tim mạch Quốc gia Việt nam, tại Việt nam bệnh lý van tim chiếm một tỉ
lệ khá cao trong toàn thể bệnh tim, trong đó hẹp van hai lá chiếm đến 30-50% các
trường hợp bệnh van tim nhập viện. [13]
Các phương pháp điều trị bệnh hẹp VHL gồm: điều trị nội khoa, phương pháp
nong VHL qua da, nong VHL bằng phẫu thuật tim kín, nong van hoặc sửa van bằng
phẫu thuật tim hở và phẫu thuật thay VHL. Phương pháp nong VHL qua da đã có tác
động đáng kể trên điều trị hẹp VHL trong 30 năm qua [78],[165], trong đó phương
pháp điều trị nong VHL qua da bằng bóng do Inoue, một Bác sĩ ngoại khoa người
Nhật đề xuất và đã được ứng dụng nhiều trên Thế giới. Đây là phương pháp điều trị có
lợi, có thể áp dụng chọn lựa hàng đầu cho nhiều bệnh nhân hẹp VHL có triệu chứng,
có tổn thương van thích hợp. Tại Mỹ, kỹ thuật này được cơ quan Thuốc và Thực phẩm
Hoa Kỳ chấp nhận năm 1994. Ở Việt Nam kỹ thuật này cũng được áp dụng từ 1997 tại
bệnh viện Bạch Mai- Hà Nội; Ở phía Nam kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng
(NVHLBB) được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Thống Nhất vào năm
2000, áp dụng tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2002.
Trên Thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu kết quả tức thì của phương
pháp NVHLBB, các tác giả ghi nhận thủ thuật an toàn và đem lại lợi ích cao về mặt
huyết động [38], [49],[82],[93],[111],[146],[153],[161]. Các nhà nghiên cứu trên thế
giới cũng đã có những công trình nghiên cứu trên những đối tượng đặc biệt như nong 2

van ở bệnh nhân có suy tim không hồi phục [126], ở bệnh nhân rung nhĩ
[107],[112],[151], ở bệnh nhân lớn tuổi [39],[57], [92],[134],[155], bệnh nhân có điểm
Wilkins >8 [62][131], tiến triển của hở van hai lá sau nong van [63],[108], ở bệnh
nhân có tăng áp phổi nặng [160], bệnh nhân có tiền sử mổ nong van [98]. Nhiều công
trình nghiên cứu về các yếu tố tiên đoán kết quả tức thì [103],[138],[157],[167]. Trong
lĩnh vực nong van hai lá qua da cũng đã có nhiều nghiên cứu về kết quả dài hạn
[43],[51],[55],[74],[84]; nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng các yếu tố lâm sàng và siêu
âm lên kết quả dài hạn sau nong van [42],[55],[69]; nghiên cứu tiên lượng khả năng
sống còn theo thời gian và tái hẹp sau nong [45],[64],[105],[117].
Hơn 10 năm nay, ở Việt Nam cũng có những nghiên cứu về kết quả tức thì của
phương pháp NVHLBB Inoue cho bệnh nhân Việt Nam bị hẹp VHL hậu thấp. Các kết
quả của những nghiên cứu này cho thấy thủ thuật an toàn, hiệu quả với tỉ lệ biến chứng
thấp [5],[6],[7],[13],[17],[19],[23],[24,[25],[28],[29],[30],[32]. Kết quả tức thì cũng tốt
cho những đối tượng nghiên cứu đặc biệt như bệnh nhân rung nhĩ [15], bệnh nhân có
tiền sử mổ nong van [1], bệnh nhân ≥ 55 tuổi [31], bệnh nhân có suy tim không hồi
phục [12], bệnh nhân có điểm Wilkins >8 [4], tiến triển của hở van hai lá sau nong van
[10],[21], phụ nữ có thai [9],[16],[27], bệnh nhân tái hẹp sau nong van [2]. Ở Việt
Nam cũng đã có những nghiên cứu về kết quả trung hạn [3],[8], và những nghiên cứu
về kết quả dài hạn [11]. Chúng ta cũng đã có những nghiên cứu về các yếu tố tiên đoán
kết quả tức thì [11],[14],[18],[20],[36], các yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn của thủ
thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue [11].
Như vậy, Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về kết quả tức thì và về các yếu tố
tiên đoán kết quả tức thì của nong van hai lá bằng bóng Inoue. Còn về kết quả dài hạn
và về những yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn còn chưa nhiều. Xác định được kết quả
dài hạn và những yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn của phương pháp nong van hai lá
bằng bóng Inoue trên một số lượng lớn bệnh nhân và theo dõi trong một thời gian dài
chính là mục đích nghiên cứu của chúng tôi trong nghiên cứu này

3

Mục tiêu nghiên cứu

1- Đánh giá kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue.
2- Xác định các yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue.