Tiến Sĩ Nghiên cứu biến đổi kích thước và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm Doppler

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1. Tăng huyết áp và các biến chứng tim mạch 3
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp . 3
1.1.2. Biến chứng tim mạch của tăng huyết áp 4
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu và chức năng nhĩ trái . 12
1.2. Các phương pháp đánh giá kích thước và chức năng nhĩ trái . 20
1.2.1. Điện tâm đồ 20
1.2.2. Siêu âm tim 21
1.2.3. MRI đánh giá cấu trúc và chức năng nhĩ trái. 28
1.2.4. Chụp xạ hình tim 29
1.3. Những nghiên cứu về nhĩ trái trên bệnh nhân tăng huyết áp 30
1.3.1. Những nghiên cứu trên thế giới . 30
1.3.2. Những nghiên cứu nhĩ trái ở Việt Nam . 36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 37


2.2. Phương pháp nghiên cứu 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu . 38
2.2.3. Các bước tiến hành . 39
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu . 49
2.4. Xử lý số liệu thống kê . 56
2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu . 58
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60
3.2. ĐẶC ĐIỂM KÍCH THƯỚC VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI 66
3.3.1. Liên quan giữa thông số siêu âm nhĩ trái với một số đặc điểm lâm
sàng của bệnh nhân tăng huyết áp . 71
3.3.2. Liên quan giữa thông số siêu âm nhĩ trái với siêu âm thất trái trên
bệnh nhân tăng huyết áp 81
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 88
4.1.1. Đặc điểm tuổi giới và các chỉ số nhân trắc của nhóm nghiên cứu 88
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu . 90
4.1.3. Đặc điểm các tổn thương cơ quan đích trên nhóm nghiên cứu . 93
4.1.4. Đặc điểm về siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái 94
4.2. ĐẶC ĐIỂM KÍCH THƯỚC VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP . 96
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SIÊU ÂM NHĨ TRÁI VỚI MỘT SỐ ĐẶC
ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM THẤT TRÁI . 101
4.3.1. Liên quan giữa các chỉ số siêu âm nhĩ trái với tuổi, giới, thừa cân
béo phì. . 101
4.3.2. Mối liên quan giữa thông số siêu âm nhĩ trái với rung nhĩ 103
4.3.3. Mối liên quan giữa thông số siêu âm nhĩ trái với nhồi máu não . 107


4.3.4. Liên quan giữa đặc điểm siêu âm nhĩ trái với phì đại thất trái, suy
chức năng tâm trương thất trái và một số chỉ số siêu âm thất trái
khác 111
KẾT LUẬN 116
KIẾN NGHỊ 118
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN . 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO . 120
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Viết đầy đủ
2D
Aa
Aa’
ACC/AHA

BMI
BSA
CNTT
CNTTr
Dd
ĐMC
Ds
ĐTĐ
Ea
Ea’
EAE/ASE

EF
ESC/ESH

FS
HATT
HATTr
LA
LADi
LAMaVi
LAPVi
LAMiVi
LATEVi

:Two Dimention (siêu âm hai bình diện)
:Vận tốc tâm nhĩ thu đo ở vòng van hai lá bằng Doppler mô
:Vận tốc tâm nhĩ thu đo ở nhĩ trái bằng Doppler mô
:American College of Cardiology/American Heart Association
(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ)
:Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
:Body Surface Area (diện tích bề mặt cơ thể)
:Chức năng tâm thu
:Chức năng tâm trương
:Đường kính thất trái cuối tâm trương
:Động mạch chủ
:Đường kính thất trái cuối tâm thu
:Đái tháo đường
:Vận tốc đầu tâm trương đo ở vòng van hai lá bằng doppler mô
:Vận tốc đầu tâm trương đo ở nhĩ trái bằng doppler mô
:European Association of Echocardiography/American Society of
Echocardiography (Hội siêu âm Châu Âu/Hội Siêu âm Hoa Kỳ)
:Ejection Fraction (Phân suất tống máu)
:European Society of cardiology/European Society of Hypertention
(Hội tim mạch Châu Âu/Hội Tăng huyết áp Châu Âu)
:Phân suất co ngắn cơ thất trái
:Huyết áp tâm thu
:Huyết áp tâm trương
:Left Atrial (nhĩ trái)
:Left Atrial Diameter index (chỉ số đường kính nhĩ trái)
:Left Atrial Maximum Volume index (chỉ số thể tích nhĩ trái lớn nhất)
:Left Atrial PreA Volume index (chỉ số thể tích nhĩ trái trước nhĩ thu)
:Left Atrial Minimum Volume index (chỉ số thể tích nhĩ trái bé nhất)
:Left Atrial Total Emptying Volume index (chỉ số thể tích làm rỗng
toàn bộ nhĩ trái)


LAPEVi

LAAEVi

CondVAi
LATEF

LAPEF

LAAEF

LV
LVM
LVMi
NT
NTT
PĐTT
RAA
RLCHLP
RLN
Sa
Sa’
TBMMN
TDI
THA
TM
Vd
VLT
Vp

Vs
WHO
:Left Atrial Passive Emptying Volume index (chỉ số thể tích làm rỗng
bị động nhĩ trái)
:Left Atrial Active Emptying Volume index (chỉ số thể tích làm rỗng
chủ động nhĩ trái)
:Conduit Volume Atrial index (chỉ số thể tích dẫn máu của nhĩ trái)
:Left Atrial Total Emptying Fraction (phân số làm rỗng toàn bộ nhĩ
trái)
:Left Atrial Passive Emptying Fraction (phân số làm rỗng nhĩ trái bị
động)
:Left Atrial Active Emptying Fraction (phân số làm rỗng nhĩ trái chủ
động)
:Left Ventricular (thất trái)
:Left Ventricular Mass (khối cơ thất trái)
:Left Ventricular Mass index (chỉ số khối cơ thất trái)
:Nhĩ trái
:Ngoại tâm thu
:Phì đại thất trái
:Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron
:Rối loạn chuyển hóa lipid
:Rối loạn nhịp
:Vận tốc tâm thất thu đo ở vòng van hai lá bằng Doppler mô
:Vận tốc tâm thất thu đo ở nhĩ trái bằng Doppler mô
:Tai biến mạch máu não
:Tissue Doppler Imaging (Doppler mô cơ tim)
:Tăng huyết áp
:Time Motion (siêu âm 1 bình diện)
:Thể tích thất trái cuối tâm trương
:Vách liên thất
:Color M-mode flow propagation velocity (vận tốc lan truyền màu
M-mode)
:Thể tích thất trái cuối tâm thu
:World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang

2.1. Phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 53
2.2. Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam .58
3.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các chỉ số nhân trắc của bệnh nhân 60
3.2. Đặc điểm xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu 61
3.3. Phân độ và thời gian phát hiện tăng huyết áp 62
3.4. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích thường
gặp trên bệnh nhân tăng huyết áp . 63
3.5. Đặc điểm Holter điện tim 24 giờ của bệnh nhân nghiên cứu 64
3.6. Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu (n=299) . 65
3.7. Đặc điểm các chỉ số siêu âm nhĩ trái của nhóm nghiên cứu 66
3.8. Đặc điểm siêu âm nhĩ trái trên 2D theo độ tăng huyết áp 67
3.9. Đặc điểm chỉ số chức năng nhĩ trái trên Doppler mô theo độ tăng
huyết áp . 68
3.10. Liên quan giữa chỉ số nhĩ trái trên siêu âm 2D với thời gian tăng
huyết áp . 69
3.11. Liên quan giữa siêu âm Doppler mô nhĩ trái với thời gian tăng
huyết áp 69
3.12. Liên quan giữa chỉ số nhĩ trái trên siêu âm 2D với mức kiểm soát
huyết áp . 70
3.13. Liên quan giữa chỉ số siêu âm Doppler mô nhĩ trái với mức kiểm
soát huyết áp 70
3.14. Tương quan giữa chỉ số siêu âm nhĩ trái với một số đặc điểm lâm
sàng trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp 71
3.15. So sánh các chỉ số nhĩ trái trên siêu âm 2D giữa hai nhóm tuổi 73
3.16. So sánh các chỉ số siêu âm Doppler mô giữa hai nhóm tuổi . 73
3.17. So sánh chỉ số nhĩ trái trên siêu âm 2D ở nhóm bệnh nhân tăng
huyết áp kèm theo béo phì với nhóm không béo phì 74
3.18. So sánh các chỉ số siêu âm Doppler mô giữa tăng huyết áp kèm béo
phì và nhóm không béo phì . 74



Bảng Tên bảng Trang

3.19. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp có
rung nhĩ cơn. . 75
3.20. Mối liên quan giữa chỉ số nhĩ trái trên siêu âm 2D với rung nhĩ cơn
trên holter điện tim 24 giờ. 76
3.21. Mối liên quan giữa chỉ số siêu âm Doppler mô qua vòng van hai lá và
thành nhĩ với rung nhĩ cơn 76
3.22. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não . 78
3.23. Mối liên quan chỉ số nhĩ trái trên siêu âm 2D với nhồi máu não . 79
3.24. Mối liên quan giữa chỉ số siêu âm Doppler mô qua vòng van hai lá và
thành nhĩ với nhồi máu não . 79
3.25. Mối tương quan giữa chỉ số siêu âm nhĩ trái với siêu âm thất trái 81
3.26. Liên quan giữa chỉ số nhĩ trái trên siêu âm 2D với phì đại thất trái 84
3.27. Liên quan giữa chỉ số siêu âm Doppler mô nhĩ trái với phì đại thất
trái . 84
3.28. Tương quan giữa chỉ số siêu âm nhĩ trái với một số chỉ số đánh giá
chức năng tâm trương thất trái 85
3.29. Liên quan giữa chỉ số nhĩ trái trên siêu âm 2D với rối loạn chức năng
tâm trương thất trái 86
3.30. Liên quan giữa chỉ số siêu âm Doppler mô nhĩ trái với rối loạn chức
năng tâm trương thất trái . 86



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân độ tăng huyết áp 62
3.2. Tương quan giữa BMI và đường kính nhĩ trái . 72
3.3. Phân tích hồi quy logistic đa biến liên quan giữa các chỉ số siêu âm
với rung nhĩ cơn 77
3.4. Phân tích hồi quy logistic đa biến các chỉ số siêu âm liên quan nhồi
máu não . 80
3.5. Tương quan giữa CondVAi và Vdi ở nhóm tăng huyết áp 82
3.6. Tương quan giữa CondVAi và Ddi ở nhóm tăng huyết áp 83
3.7. Phân tích hồi quy logistic đa biến liên quan 87
3.8. Phân tích hồi quy logistic đa biến liên quan giữa các chỉ số siêu âm
nhĩ trái với rối loạn chức năng tâm trương thất trái 87


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Hình ảnh phẫu nhĩ trái 13
1.2. Nhĩ trái quan sát trên nhiều mặt cắt khác nhau 21
1.3. Đo đường kính nhĩ trái trên TM . 22
1.4. Đo thể tích nhĩ trái phương pháp biplane area length. . 22
1.5. Đo thể tích nhĩ trái phương pháp simpson . 23
1.6. Đo thể tích nhĩ trái phương pháp prolate ellipse. . 23
1.7. Hình ảnh sóng doppler mô bình thường 26
1.8. Siêu âm strain and strain rate đánh giá nhĩ trái 27
1.9. Đánh giá chức năng nhĩ trái bằng Specking Tracking . 28
1.10. Hình ảnh 4 buồng tim trên MRI . 29
2.1. Phương pháp đo thể tích nhĩ trái bằng phương pháp simpson . 43
2.2. Các thời điểm đo thể tích nhĩ trái trên siêu âm 44
2.3. Phương pháp đo Doppler xung dòng chảy qua van hai lá . 45
2.4. Phương pháp đo Doppler xung dòng chảy qua tĩnh mạch phổi . 46
2.5. Đo vận tốc lan truyền màu M-mode 47
2.6. Phương pháp đo bằng Doppler mô 48 1



ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp, bệnh tim mạch phổ biến nhất hiện nay là một trong
những nguy cơ lớn cho sức khoẻ cộng đồng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) tỷ lệ tăng huyết áp đang có xu hướng gia tăng nhanh, đặc biệt
ở những nước đang phát triển. Năm 2000, tỷ lệ tăng huyết áp trên người lớn
trên toàn thế giới là 26,4%, tương đương với 972 triệu người, riêng các nước
đang phát triển chiếm 639 triệu người. Ước tính đến năm 2025 tỷ lệ tăng
huyết áp trên người lớn sẽ tăng lên 29,0%, tương đương với 1,56 tỷ người.
Tăng huyết áp ước tính gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5%
gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế) [82]. Tại
Việt Nam, kết quả điều tra dịch tễ học cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp cũng đang
gia tăng cùng với sự phát triển kinh tế và kéo dài tuổi thọ. Các số liệu thống
kê ở Việt Nam cho thấy: năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 1% dân số, đến
năm 1992 đã tăng lên 11,79% dân số và năm 2003 tỷ lệ tăng huyết áp ở người
trên 25 tuổi ở Miền Bắc Việt Nam chiếm 16,3% [14], [24].
Tăng huyết áp gây tổn thương ở hầu hết các cơ quan đích như: tim,
thận, não, mắt, những tổn thương này đã làm tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong đối
với bệnh nhân [14], [109]. Huyết áp tăng đã tác động trực tiếp đến tim, khiến
tim phải co bóp mạnh hơn, làm tăng công cơ tim. Những tác động này gây tái
cấu trúc lại toàn bộ tim, ảnh hưởng đến chức năng tâm thu (CNTT), chức
năng tâm trương (CNTTr) của tim. Ngoài những biến đổi tại thất trái, tăng
huyết áp còn gây biến đổi cấu trúc và chức năng của các buồng tim khác trong
đó có nhĩ trái. Theo nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, khi huyết áp tăng kéo
dài đến một thời gian và mức độ nhất định sẽ làm tăng kích thước nhĩ trái, đặc
biệt khi CNTTr thất trái đã có biến đổi. Do suy CNTTr thất trái làm giảm khả 2


năng đổ đầy thất trái, dẫn đến ứ máu trong nhĩ trái, lúc đầu nhĩ trái tăng cường
co bóp đẩy máu xuống thất trái, sau đó nếu không được phát hiện và điều trị
kịp thời sẽ làm suy giảm khả năng co bóp nhĩ trái, dẫn đến giãn nhĩ trái, giảm
cung lượng tim, làm trầm trọng thêm mức độ suy tim, đặc biệt làm tăng tỷ lệ
rung nhĩ và các biến cố tim mạch do rung nhĩ gây ra [59], [69], [111].
Trên thế giới và trong nước những năm qua đã có rất nhiều công trình
nghiên cứu về ảnh hưởng của tăng huyết áp đối với cấu trúc và chức năng thất
trái. Tuy vậy, những nghiên cứu về biến đổi của nhĩ trái trong tăng huyết áp
còn ít được đề cập đến. Trong khoảng mười năm gần đây, một số công trình
nghiên cứu về nhĩ trái cho thấy rằng, biến đổi kích thước và chức năng nhĩ
trái có liên quan đến các biến cố tim mạch, nhiều chỉ số siêu âm nhĩ trái có ý
nghĩa tiên lượng tốt trong thực hành lâm sàng. Những biến đổi kích thước và
chức năng nhĩ trái trên bệnh nhân tăng huyết áp là dấu hiệu quan trọng có ý
nghĩa tiên lượng sớm cho suy tim, rung nhĩ, tai biến mạch máu não và nhiều
biến cố tim mạch khác trong tăng huyết áp [59], [69], [76], [88], [110], [114],
[125].
Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về những biến đổi
kích thước, chức năng nhĩ trái và liên quan của những biến đổi này với các
đặc điểm lâm sàng và biến chứng thường gặp trên bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát được công bố.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
- Đánh giá biến đổi kích thước và chức năng nhĩ trái trên bệnh nhân
tăng huyết áp bằng siêu âm Doppler tim.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số kích thước và chức năng nhĩ
trái với một số đặc điểm lâm sàng và các chỉ số hình thái, chức năng thất trái
trên siêu âm.