Tiến Sĩ Nghiên cứu áp dụng phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung thư phổi tế bào nhỏ và đánh giá kết quả điều trị

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC[/B]
NĂM 2010


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Dịch tễ học 3
1.1.1. Tần số và phân bố 3
1.1.2. Tỉ lệ tử vong 5
1.1.3. Ghi nhận ung thư ở Việt Nam 5
1.1.4. Nguyên nhân của ung thư phổi 6
1.2. Chẩn đoán và phát hiện sớm 7
1.2.1. Thăm khám và sàng lọc nhóm có nguy cơ cao 7
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 7
1.2.3. Chẩn đoán nội soi-sinh thiết 11
1.2.3.1. Nội soi phế quản 11
1.2.3.2. Sinh thiết bằng chọc hút qua da xuyên thành ngực vào phổi 12
1.2.3.3. Nội soi chọc hút xuyên thành phế quản 13
1.2.3.4. Nội soi lồng ngực 13
1.2.4. Mô bệnh học ung thư phổi tế bào nhỏ 14
1.2.4.1. Nguồn gốc UTP- TBN 14
1.2.4.2. Phân loại mô bệnh học 14
1.2.4.2. Mô học 15
1.2.5. Đặc điểm bệnh học 17
1.2.5.1. Triệu chứng lâm sàng 17
1.2.5.2. Phân loại giai đoạn ung thư phổi tế bào nhỏ 18
1.2.6. Chẩn đoán tế bào học 18
1.2.6.1. Chọc hút tế bào hạch 18
1.2.6.2. Chọc dò dịch màng phổi 19
1.2.6.3. Chọc dò u phổi 19
1.2.6.4. Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong đờm, dịch tiết phế quản 19
1.7. Xét nghiệm chỉ điểm khối u 19
1.2.7.1. Xét nghiệm NSE 19
1.2.7.2. Xét nghiệm hoá mô miễn dịch 20
1.3. Các phương pháp điều trị 21
1.3.1. Phẫu thuật 21
1.3.2. Xạ trị 21
1.3.3. Hoá trị 27
1.3.4. Điều trị miễn dịch và điều trị đích phân tử 33
1.4. Dược động học và cơ chế tác dụng của các thuốc trong NC 34
1.4.1. Cis-platine 34
1.4.2. Etoposide 35
1.4.3. Cyclophosphamide 37
1.4.4. Doxorubixin 39
1.4.5. Vincristine 40
1.5. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 42
1.5.1. Trên thế giới 42
1.5.2. ở Việt Nam 44

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46
2.1. Đối tượng nghiên cứu 46
2.1.1. Nhóm I: Phác đồ EP/XT 46
2.1.2. Nhóm II: Phác đồ CAV/XT 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 47
2.2.2. Cỡ mẫu 47
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 48
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu chẩn đoán bệnh 48
2.2.5. Nghiên cứu phác đồ kết hợp hoá xạ trị 51
2.3. Kĩ thuật điều trị 52
2.3.1. Hoá trị 52
2.3.2. Xạ trị 53
2.3.3. Xử lí các biến chứng trong quá trình điều trị 54
2.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu 54
2.4.1. Đánh giá kết quả điều trị 54
2.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 55
2.4.3. Đánh giá độc tính 55
2.5. Phương pháp quản lí, thống kê và xử lí số liệu 55
2.5.1.Thu thập số liệu 55
2.5.2. Phương pháp tính tỉ lệ sống thêm tích luỹ theo Kaplan-Meier 56
2.5.3. Phân tích một số yếu tố tiên lượng 56
2.5.4. Biểu diễn bằng đồ thị 58
2.5.5. Xử lí số liệu 58
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58
Sơ đồ nghiên cứu ung thư phổi tế bào nhỏ 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu 60
3.1.1. Tuổi và giới 60
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 62
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh 63
3.1.4. Cận lâm sàng 64
3.1.5. Bệnh học ung thư phổi tế bào nhỏ 65
3.2. Chỉ định thời gian xạ trị 66
3.3. Liều lượng thuốc được sử dụng 66
3.3.1. Phác đồ CAV 66
3.3.2. Phác đồ EP 67
3.3.3. Tỉ lệ sử dụng thuốc trung bình giữa 2 phác đồ 67
3.4. Kết quả điều trị 68
3.4.1. Đáp ứng sau điều trị 68
3.4.2. Thời gian sống thêm 68
3.4.3. Phân tích đa biến 84
3.5. Độc tính của phác đồ 85
3.5.1. Độc tính chung 85
3.5.2. Độc tính theo phác đồ CAV 86
3.5.3. Độc tính theo phác đồ EP 87
3.6. Độc tính theo thời gian xạ trị 88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89
4.1. Đặc điểm lâm sàng 89
4.1.1. Tuổi và giới 89
4.1.2. Nhóm các triệu chứng hô hấp 90
4.1.3. Nhóm các triệu chứng toàn thân và các hội chứng 91
4.1.4. Nhóm các triệu chứng di căn 91
4.2. Cận lâm sàng 92
4.2.1. Chẩn đoán hình ảnh 92
4.2.2. Mô bệnh học 94
4.2.3. Tỉ lệ huyết sắc tố 94
4.2.4. Số lượng bạch cầu 95
4.2.5. Chức năng gan, thận 95
4.3. Bệnh học ung thư phổi tế bào nhỏ 95
4.3.1. Thời gian phát hiện bệnh 95
4.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh 96
4.4. Kết quả điều trị 96
4.4.1. Đáp ứng điều trị 98
4.4.2. Sống thêm toàn bộ và không bệnh 99
4.4.3. Sống thêm liên quan với nhóm tuổi 101
4.4.4. Sống thêm theo giai đoạn bệnh 102
4.4.5. Sống thêm theo típ mô bệnh học 103
4.4.6. Sống thêm theo phác đồ hoá trị 104
4.4.7. Sống thêm theo phương pháp xạ trị 106
4.4.8. Sống thêm liên quan với xạ trị dự phòng não 109
4.4.9. Sống thêm liên quan với chỉ số KPS 110
4.5. Một số độc tính của thuốc hoá chất trong quá trình điều trị 111
4.5.1. Các biểu hiện độc tính 111
4.5.2. Độc tính theo phác đồ 118
4.5.3. Sống thêm liên quan với các yếu tố độc tính 119
KẾT LUẬN 121
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phác đồ hóa-xạ trị 121
2. Đáp ứng điều trị và kết quả sống thêm 121
2.1. Đáp ứng điều trị 121
2.2. Kết quả sống thêm 121
2.3. Độc tính 122
Kiến nghị 123
Tài liệu tham khảo 124


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư thường gặp. Bệnh đứng hàng thứ nhất ở nam giới và đứng hàng thứ 4 ở nữ giới. Theo thống kê của IARC giai đoạn 2000-2003 [94], tần suất mắc chuẩn theo tuổi của UTP tại một số vùng trên thế giới rất khác nhau và tỉ lệ UTP vẫn tiếp tục tăng ở phần lớn các nước trên thế giới: ở Châu Âu (2000) có khoảng 375.000 trường hợp mới mắc, tỉ lệ nam/nữ ≈ 4,2/1 [203]. ở Mĩ, thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kì, mỗi năm có khoảng 178.000 trường hợp mới mắc trong đó có khoảng 26.000 trường hợp ung thư phổi tế bào nhỏ (UTP-TBN) mới mắc và có khoảng 160.400 trường hợp chết do UTP. ở Việt Nam, ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2004, tần suất mắc chuẩn theo tuổi ghi nhận ở Hà Nội là 40,2/100.000 nam và 10,6/100.000 nữ [9]. Tần số mắc UTP tăng dần theo lứa tuổi. Tuổi thường gặp từ 35 đến 75 tuổi, đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65 tuổi [3] [6]. Hơn 90% UTP liên quan đến hút thuốc lá và hút thuốc thụ động. Tỉ lệ tử vong theo ghi nhận của SEER (2002) [180] là 73,2/100.000 nam và 41,6/100.000 nữ. Dưới 10% UTP sống thêm được 5 năm và 80% chết trong vòng một năm sau chẩn đoán. UTP gồm 2 nhóm chính: UTP không phải tế bào nhỏ và UTPTBN, mỗi nhóm có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau. UTP-TBNchiếm tỉ lệ 20-25% tổng số UTP và là một bệnh khác biệt với các khối u khác trong lồng ngực vì sự tiến triển nhanh và sẽ dẫn đến tử vong, nếu không được chẩn đoán và điều trị kip thời. Khoảng 60-70 % số bệnh nhân (BN) được chẩn đoán ở giai đoạn lan tràn [95] [133] [151]. Vì vậy, hoá trị đóng vai trò chủ yếu trong điều trị UTP-TBN. Hoá trị kết hợp xạ trị lồng ngực có thể điều trị khỏi một số BN UTP-TBN giai đoạn khu trú, hạn chế tái phát sớm và giảm được liều lượng và độc tính của thuốc [23] [24] [44] [171] [196] [201] [202]. Hoá trị (HT) có thể làm giảm nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm nhiều BN giai đoạn lan tràn [8]. Giai đoạn khu trú, nếu không điều trị, sống thêm 12-15 tuần và giai đoạn lan tràn chỉ sống thêm 6-9 tuần. Hầu hết các công trình nghiên cứu trên thế giới từ những năm 1980 trở lại đây đều cho rằng hoá-xạ trị phối hợp kéo dài thời gian sống thêm, hạn chế
tái phát sớm, giảm được liều lượng và độc tính. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới đã công bố điều này: Pignon và CS (1992) [166] nghiên cứu 2140 BN với 16 thử nghiệm so sánh hoá trị (HT) đơn thuần và hoá-xạ trị phối hợp, kết quả đã có sự khác biệt sống thêm 3 năm ở nhóm có xạ trị cao hơn 5,4% so với HT đơn thuần. Nghiên cứu của Warde và Payne (1992) [211] với 11 thử nghiệm cũng đưa ra kết quả tương tự và sống thêm 2 năm là 25% ở nhóm phối hợp xạ trị (XT). ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu đã công bố cho thấy hoá-xạ trị kéo dài thời gian sống thêm. Đặng Thanh Hồng và CS (2004) nghiên cứu 19 BN, sống 2 năm theo HT là 9,7% và
hoá-xạ trị là 15,5%; Võ Văn Xuân, Nguyễn Bá Đức (2004) nghiên cứu 46 bệnh nhân, sống thêm 3 năm là 27,1%. Tuy nhiên không có nghiên cứu nào đề cập tới thứ tự thực hiện qui trình lồng ghép hoá-xạ trị UTP-TBN. [10] [11] [23] [24] [25]. Mặt khác có nhiều phác đồ hoá trị UTP-TBN, song người ta vẫn chưa rõ phác đồ nào có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. Từ những yếu tố đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung thư phổi tế bào nhỏ và đánh giá kết quả điều trị ".
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung thư phổi tế bào nhỏ tại Bệnh viện K Hà Nội từ 1/1999 đến 12/2006.
2. Đánh giá đáp ứng, kết quả sống thêm theo phác đồ hoá-xạ trị ung thư phổi tế bào nhỏ và độc tính của phác đồ.