Tiến Sĩ Nghiên cứu áp dụng phác đồ hóa - xạ phối hợp đồng thời điều trị ung thư vòm Mũi họng tái phát tại ch

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM - 2010


MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Ung thư vòm mũi họng 3
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tể học 3
1.1.2. Sơ lược giải phẫu- hệ thống bạch huyết 5
1.1.2.1. Sơ lược giải phẫu 5
1.1.2.2. Hệ thống bạch huyết 6
1.1.3. Tiến triển tự nhiên 7
1.1.4. Điều trị ung thư vòm mũi họng 8
1.1.4.1. Vai trò của xạ trị 8
1.1.4.2. Vai trò của hóa trị 11
1.1.4.3.Vai trò của phẫu thuật 14
1.2. Ung thư vòm mũi họng tái phát 14
1.2.1. Khái niệm tái phát 14
1.2.2. Tái phát trong UTVMH 15
1.2.2.1. Tỷ lệ tái phát 15
1.2.2.2. Các yếu tố tiên lượng tái phát 16
1.2.3.Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 20
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng 20
1.3.1. Chẩn đoán xác định 26
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn 27
1.4. Điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát 28
1.4.1. Các phương pháp điều trị 28
1.4.1.1. Xạ trị 28
1.4.1.2. Phẫu thuật 30
1.4.1.3. Hóa trị 30
1.4.1.4. Các phương pháp phối hợp 30
1.4.2. Phác đồ phối hợp hóa-xạ trị đồng thời 31
1.4.2.1. Cơ sở lợi ích 31
1.4.2.2. Cisplatin 31
1.4.3. Lịch sử nghiên cứu điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát 33
1.4.3.1. Xạ trị lần 2 33
1.4.3.2. Phẫu thuật 38
1.4.3.3. Hóa trị 39
1.4.3.4. Điều trị đa mô thức 40

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Chọn mẫu 42
2.1.2. Cỡ mẫu 42
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.7. Xử lý số liệu 52
Liệu trình điều trị 53
Sơ đồ nghiên cứu 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 55
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 55
3.1.1. Tuổi 55
3.1.2. Giới 56
3.1.3. Lý do vào viện 57
3.1.4. Thời gian tái phát 57
3.1.5. Vị trí tái phát 58
3.1.6. Mức độ tái phát tại vòm 58
3.1.7. Đặc điểm hạch cổ tái phát 58
3.1.8. Mức độ u tiên phát 59
3.1.9. Mức độ hạch tiên phát 59
3.1.10. Giai đoạn bệnh tiên phát 60
3.1.11. Đặc điểm hình ảnh u vòm tái phát trên phim cắt lớp vi tính 60
3.1.12. Đặc điểm mô bệnh học 61
3.2. Kết quả điều trị 61
3.2.1. Mức độ đáp ứng 61
3.2.2. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với thời gian tái phát 63
3.2.3. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với vị trí tái phát 63
3.2.4. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với mức độ tái phát 64
3.2.5. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với vị trí hạch tái phát 65
3.3.1. Sống thêm toàn bộ 69
3.3.2. Sống thêm không tiến triển bệnh 70
3.3.3. Các yếu tố tiên lượng 71
3.3.3.1. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo tuổi 71
3.3.3.2. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo thời gian tái phát 72
3.3.3.3. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo mức độ tái phát 73
3.3.3.4. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo vị trí tái phát 74
3.3.3.5. Sống thêm toàn bộ 2-năm theo mức độ đáp ứng 75
3.3.3.6. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo tuổi 76
3.3.3.7. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo thời gian tái phát 77
3.3.3.8. Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức độ tái phát 78
3.3.3.9. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo vị trí tái phát 79
3.3.3.10. Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức độ đáp ứng 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 81
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 81
4.1.1. Tuổi và giới 81
4.1.2. Lý do vào viện 82
4.1.3. Thời gian tái phát 83
4.1.4. Vị trí tái phát 84
4.1.5. Mức độ u tái phát - Giai đoạn tái phát 86
4.1.6. Giai đoạn bệnh tiên phát 87
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 88
4.2.1. Mô bệnh học 88
4.3.2.2. Mức độ đáp ứng theo vị trí tái phát 92
4.3.2.3. Mức độ đáp ứng theo mức độ tái phát 93
4.3.2.4. Mức độ đáp ứng theo vị trí hạch cổ tái phát 93
4.3.3. Độc tính 94
4.3.2.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 94
4.3.2.2. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 94
4.4. Kết quả theo dõi 96
4.4.1. Sống thêm toàn bộ 96
4.4.2. Sống thêm không tiến triển bệnh 101
4.4.3. Phân tích các yếu tố tiên lượng 102
4.4.3.1. Sống thêm theo tuổi 104
4.4.3.2. Sống thêm toàn bộ theo thời gian tái phát 106
4.4.3.3. Sống thêm theo mức độ tái phát 107
4.4.3.4. Sống thêm theo vị trí tái phát 109
4.4.3.5. Sống thêm theo mức độ đáp ứng 110
4.4.4. Biến chứng muộn 110
Kết luận 114
Kiến nghị 116
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

ĐẶT VẤN ĐỀ


Tái phát là một trong những thất bại sau điều trị các bệnh ung thư, bao gồm cả ung thư vòm mũi họng (UTVMH). ở Việt Nam, UTVMH là căn bệnh phổ biến đứng hàng thứ 5 trong các loại bệnh ung thư thường gặp nhất và đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu cổ [3], [13], [14] ,[22], [28], [30], [89]. Đây là một trong những loại bệnh ung thư nhạy cảm với điều trị bằng tia phóng xạ (xạ trị) nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ- tại vùng còn cao. Nguyên nhân chủ yếu là do hầu hết bệnh nhân UTVMH đã ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV) vào thời điểm chẩn đoán [33], [37], 47], [50], [62], [56], [86], [95], [110] [128]. Theo Nguyễn Hữu Thợi (1995), điều trị UTVMH bằng xạ trị từ ngoài đơn thuần với nguồn xạ Cobalt-60 có thể đảm bảo cho 64% bệnh nhân không bị tái phát và 36% sẽ bị tái phát sau điều trị từ 6 tháng đến 10 năm [33]. Ngay cả trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát này thay đổi từ 15% đến 58% sau 5 năm [65],[71]. Tiên lượng bệnh sẽ rất kém nếu không được điều trị lại, sống thêm 5 năm chỉ đạt dưới 1% [71],[140],[146]. Tuy nhiên, điều trị UTVMH tái phát là một vấn đề nan giải, kết quả còn hạn chế [15],[33],[127]. Nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, thông thường nhất vẫn là xạ trị lần 2, bao gồm xạ trị từ ngoài, xạ trị áp sát, hoặc phối hợp cả hai [71],[123],[127] . Trong phần lớn các trường hợp, tổn thương tái phát thường lan rộng thì điều quan trọng là phải xem xét phối hợp cả xạ trị từ ngoài và xạ trị áp sát, nhằm nâng cao liều xạ tại chỗ lên mức tối đa cho phép đồng thời hạn chế các biến chứng [67],[84],[103]. Ngoài ra, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể, các nhà điều trị ung thư có thể chọn áp dụng các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, hoá chất, phối hợp phẫu-xạ, hoá-xạ v.v . [114], [120], [123], [127], [144], [145].
Ngoại trừ phẫu thuật là phương pháp can thiệp quá nặng nề đối với bệnh nhân, hiện nay các phác đồ phối hợp hóa- xạ trị đang được lựa chọn để điều trị
ung thư vòm mũi họng tiên phát cũng như tái phát. Có thể áp dụng hoá chất bổ trợ, tân bổ trợ hoặc hóa- xạ trị phối hợp đồng thời. Một số công trình nghiên cứu cho thấy phác đồ hoá- xạ trị phối hợp có thể giúp tăng cường kiểm soát tại chỗ, ngăn ngừa di căn xa, và cải thiện sống thêm.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá kết quả điều trị đã đề cập đến các yếu tố tiên lượng bệnh liên quan đến tỷ lệ kiểm soát tại chỗ-tại vùng, tỷ lệ sống thêm, tình trạng di căn xa . Các yếu tố này bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, mô bệnh học, thời gian tái phát, mức độ tái phát, phương pháp điều trị, tổng liều xạ v.v . Tuy nhiên, chỉ một số các mối liên quan này là có ý nghĩa thống kê [65], [71]. Hầu hết các nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề biến chứng sau điều trị do phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho bệnh nhân, và liều xạ tại chỗ nâng cao. Những biến chứng sớm và muộn đều ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau.
Ở Việt Nam, số lượng các nghiên cứu về vấn đề tái phát trong UTVMH còn ít, và thường chỉ dừng lại ở chỗ mô tả đặc điểm, tình hình tái phát mà chưa đi sâu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tái phát, tạo cơ sở để triển khai các phác đồ điều trị ngày càng hiệu quả hơn. Đặc biệt chưa có nghiên cứu áp dụng các phác đồ hóa- xạ trị phối hợp và đánh giá hiệu quả của chúng trong việc kiểm soát bệnh và cải thiện tình trạng sống thêm.
Trước thực tế đó, tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phác đồ hoá chất (Cisplatin) và xạ trị phối hợp đồng thời điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát tại Bệnh viện Trung ương Huế.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm sau điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát.