Tiến Sĩ Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5%

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới, cũng như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95%. Gây tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [15], [27], [29]. Đặc biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toàn thân với các nguy cơ như đặt nội khí quản khó, nôn, trào ngược dịch dạ dày vào phổi , phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh [52], [54], [96], [97], [108], [129].
Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên tới 90%. Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, để hạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp được áp dụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc tê với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và trong gây tê, sử dụng các thuốc co mạch .
Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl.
Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm [15], [27], [29], [35].
Đã có nhiều nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong GTTS, nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí gây tê, tư thế sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai. Trong khi vị trí gây tê và tư thế sản phụ có ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực vật. Khi gây tê cao trên L2-3 có thể gây tổn thương tủy sống, khi gây tê thấp dưới L3-4 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai.
Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp các trường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy. Lúc này cần phải lấy thai rất nhanh mà không muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê toàn thân, vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh, trong khi không thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm nặng lên tình trạng thiếu oxy trong thai suy.
Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L2-3 hoặc gây tê L3-4 phối hợp với để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn thời gian khởi tê trong các trường hợp này được không. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai", với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở L2-3 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai.
2. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác.
3. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apgar, pH máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh.

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 3
1.1.1. Cột sống 3
1.1.2. Hệ thống dây chằng 5
1.1.3. Khoang ngoài màng cứng 5
1.1.4. Dịch não tủy 6
1.1.5. Tủy sống 7
1.1.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 9
1.1.7. Hệ thần kinh thực vật 11
1.2. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ NỮ CÓ THAI 14
1.2.1. Thay đổi về hô hấp 14
1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học 15
1.2.3. Thay đổi hệ thần kinh 16
1.2.4. Thay đổi về nội tiết 19
1.2.5. Thay đổi hệ tiêu hoá 19
1.2.6. Tuần hoàn tử cung - rau 19
1.2.7. Các phương pháp đánh giá đau 20
1.3. GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI 22
1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống 22
1.3.2. Gây tê tủy sống 23
1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống 24
1.3.4. Thuốc tê bupivacain 27
1.3.5. Fentanyl 30
1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống 33
1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế giới 39
1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam 44
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 48
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 48
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 48
2.2.3. Cỡ mẫu 48
2.2.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 49
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu 49
2.2.6. Nội dung nghiên cứu 50
2.2.7. Kỹ thuật tiến hành 52
2.2.8. Theo dõi các biến số 54
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 64
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 65
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 66
3.1.1. Các chỉ số chung 66
3.1.2. Phân độ ASA 67
3.1.3. Tỉ lệ con so, con rạ 68
3.1.4. Chẩn đoán trước mổ 68
3.1.5. Tuổi thai 69
3.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 70
3.1.7. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 71
3.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM 73
3.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 73
3.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 77
3.3. CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRÊN SẢN PHỤ 82
3.4. CÁC THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH 100
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 102
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 102
4.1.1. Các chỉ số chung 102
4.1.2. Phân độ ASA 103
4.1.3. Tỷ lệ con so, con rạ 103
4.1.4. Chẩn đoán trước mổ 103
4.1.5. Tuổi thai 103
4.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 104
4.1.7. Thời gian các thì phẫu thuật 105
4.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh 107
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ VẬN ĐỘNG 107
4.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 107
4.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 112
4.3. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 116
4.3.1. Thay đổi tần số tim trong và sau mổ 116



4.3.2. Thay đổi huyết áp tâm thu trong và sau mổ 118
4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương trong và sau mổ 121
4.3.4. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong và sau mổ 122
4.3.5. Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 123
4.3.6. Thay đổi độ bão hòa oxy máu trong mổ và sau mổ 124
4.3.7. Một số tác dụng không mong muốn 125
4.3.8. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 130
4.3.9. Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ 131
4.4. BÀN VỀ LIỀU LƯỢNG THUỐC, VỊ TRÍ CHỌC KIM, TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG VÀ SAU GÂY TÊ 131
4.5. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH 136
4.5.1. Cân nặng sơ sinh 136
4.5.2. Đánh giá chỉ số Apgar 137
4.5.3. Đánh giá các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 138
KẾT LUẬN 139
KIẾN NGHỊ 141
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC