Tiến Sĩ Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục n

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM- 2009

MỤC LỤC
Lời cam đoan . i
Mục lục ii
Các chữ viết tắt vii
Danh mục các bảng viii
Danh mục các biểu đồ x
Danh mục các hình, ảnh, sơ đồ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NPC VÀ LIÊN QUAN VỚI CHỨC
NĂNG SINH LÝ VÒI NHĨ 3
1.1.1 Nghiên cứu NPC trên Thế giới và Việt Nam 3
1.1.2 Nghiên cứu sự liên quan giữa NPC và xạ trị tới tai giữa 4
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG LIÊN QUAN BỆNH LÝ NPC VÀ
CHỨC NĂNG VÒI NHĨ . 8
1.2.1 Giải phẫu họng mũi (vòm mũi họng) 8
1.2.2 Vòi nhĩ . 12
1.3 SINH LÝ VÒI NHĨ 17
1.3.1 Chức năng sinh lý vòi nhĩ . 17
1.3.2 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ 23
1.4. NPC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 31
1.4.1 Nguyên nhân - sinh bệnh học . 31
1.4.2 Phân loại mô bệnh học . 33
1.4.3 Chẩn đoán NPC 34
1.4.4 Điều trị NPC và liên quan của xạ trị tới tai 41
1.5. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46
2.1.1 Mục tiêu 1: Ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức
năng TKVN 2.1.2
Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp tới chức năng TKVN nhằm khắc phục tình trạng giảm sức nghe sau xạ trị 47
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 47
2.2.1 Phương tiện nghiên cứu . 48
2.2.2 Xử lý số liệu . 48
2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 49
2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 49
2.3.1 Lập hồ sơ bệnh án 49
2.3.2 Thăm khám chức năng vòi nhĩ 53
2.3.3 Các biện pháp can thiệp 57
2.3.4 Đánh giá hiệu quả . 65

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 68
3.1 TÌNH HÌNH CHUNG 68
3.1.1 Tuổi . 68
3.1.2 Giới . 69
3.1.3 Địa dư 69
3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 70
3.1.5 Liên quan địa dư và thời gian đến khám . 70
3.1.6 Triệu chứng ban đầu khi người bệnh đến khám 71
3.1.7 Mô bệnh học . 72
3.1.8 Hình thái u . 73
3.1.9 Vị trí xuất phát của khối u 73
3.1.10 Hướng lan của khối u . 74
3.1.11 Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh . 74
3.2 ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG NGHE 75
3.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai 75
3.2.2 Triệu chứng thực thể . 76
3.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò 77
3.2.4 Thính lực 78
3.2.5 Nhĩ đồ 78
3.2.6.Nhĩ đồ với NPC 84
3.3 ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG 89
3.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị . 89
3.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị . 90
3.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị 91
3.3.4 Nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị 92
3.3.5 Thính lực của tai không rối loạn TKVN trước xạ 93
3.3.6 Nhĩ đồ của tai không rối loạn TKVN trước xạ . 94
3.3.7.Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ sau xạ trị . 95
3.3.8 Ảnh hưởng giai đoạn u (T) tới nhĩ đồ . 96
3.3.9 Ảnh hưởng giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ sau xạ trị . 96
3.3.10 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị 97
3.3.11 Ảnh hưởng phương pháp xạ trị tới nhĩ đồ . 98
3.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP . 99
3.4.1 Tình hình can thiệp 99
3.4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp . 100
3.4.3 Biến chứng 104
3.4.4 Hiệu quả can thiệp của tai màng nhĩ liền sau trích rạch 105

Chương 4. BÀN LUẬN . 107
4.1 TÌNH HÌNH CHUNG 107
4.1.1 Tuổi . 107
4.1.2. Giới .
4.1.3 Địa dư . 108
4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh – liên quan địa dư và thời gian đến khám 108
4.1.5 Triệu chứng khi người bệnh đến khám . 109
4.1.6 Mô bệnh học . 111
4.1.7 Hình thái u . 111
4.1.8 Vị trí xuất phát của khối u . 111
4.1.9 Hướng lan khối u 112
4.1.10 Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh . 113
4.2 ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG TAI . 114
4.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai 114
4.2.2 Triệu chứng thực thể 115
4.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò . 116
4.2.4 Thính lực 117
4.2.5 Nhĩ đồ . 118
4.2.6 Nhĩ đồ với NPC . 122
4.3 ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ NPC 126
4.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị 126
4.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị 127
4.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị 128
4.3.4 Thay đổi nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị . 129
4.3.5 Thính lực tai không rối loạn TKVN trước xạ 130
4.3.6 Nhĩ lượng của tai không rối loạn TKVN trước xạ . 131
4.3.7 Ảnh hưởng vị trí u, giai đoạn u và giai đoạn bệnh tới
nhĩ đồ sau xạ trị . 133
4.3.8 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị 134
4.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP 137
4.4.1 Tình hình can thiệp . 138
4.4.2 Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ 142
4.4.3 Biến chứng 143
4.4.4 Can thiệp tại vòm mũi họng 144
KẾT LUẬN 149
ĐỀ XUẤT . 151





ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng thường gọi là NPC (viết tắt từ tiếng Anh: Nasopharyngeal Carcinoma) là ung thư hiếm gặp ở các nước Âu - Mỹ nhưng ở 6 tỉnh miền Nam Trung Quốc, các nước Đông Nam Á và Bắc Phi thường gặp hơn, riêng Việt Nam nó được xếp hàng đầu trong các ung thư Tai - Mũi - Họng và đầu cổ.
NPC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất là lứa tuổi từ 4059, là tuổi còn có nhiều đóng góp cho gia đình và xã hội.
Do tổn thương giải phẫu bệnh của NPC phần lớn là ung thư tế bào biểu mô không biệt hóa hoặc ít biệt hóa, rất nhậy cảm với xạ trị nên nếu được phát hiện và điều trị sớm, tỷ lệ sống sau 5 năm của người bệnh có thể từ 50 đến 70% và hơn nữa.
Ngày nay, với những tiến bộ mới của khoa học, đặc biệt trong miễn dịch học, sinh học phân tử và nội soi chẩn đoán, việc phát hiện và chẩn đoán sớm NPC đã có nhiều thuận lợi hơn trước. Lĩnh vực điều trị với xạ trị là chủ yếu cũng có những thay đổi trong phác đồ cũng như kỹ thuật. Xu hướng hóa xạ trị đồng thời (Concomitance Chemoradio Therapy) cùng với kỹ thuật xạ trị hiện đại như xạ trị hoạt biến liều (IMRT) đã đem đến cho người bệnh NPC những triển vọng mới. Tuy nhiên bên cạnh đó xạ trị cũng còn những nhược điểm là gây ra biến chứng tới một số cơ quan trong đó có cơ quan thính giác. Đây cũng là vấn đề đang cần được quan tâm.
Với đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ thông với vòm mũi họng nên nó thường bị ảnh hưởng bởi những bệnh tích ở vòm, đặc biệt là ở thành bên. Mặt khác, vì tổn thương của u vòm mũi họng liên quan chặt chẽ thậm chí xuất phát ngay tại lỗ vòi nên các phương pháp xạ trị dù từ xa (EBRT) hay áp sát (Brachy Therapy) cũng khó tránh khỏi ảnh hưởng đến vòi nhĩ, qua đó đến tai
giữa và sức nghe của người bệnh. Các tác giả đã đưa ra những kết quả đánh giá tổn thương tai giữa và giảm sức nghe sau xạ trị.
Theo luận án tiến sỹ của Nguyễn Đình Phúc, vị trí xuất phát khối u NPC ở thành bên chiếm tới 50% gồm có u ở hố Rosenmuller và gờ loa vòi, triệu chứng ù tai cũng gặp ở 84% và nghe kém gặp ở 70% người bệnh khi đến khám. [32]
RF. Mould đưa ra tỷ lệ viêm tai giữa thanh dịch (Serous Otitis Media) sau xạ trị là 21%. Yi-Ho Young ở Đại học Quốc gia Đài Loan gặp viêm tai giữa ứ dịch (OME) 6 tháng sau xạ trị là 25%, nhưng sau 5 năm tăng lên 40%, trong đó 15% chuyển thành viêm tai giữa mãn tính (COM). [101], [124]
Cùng với việc nâng cao hiệu quả điều trị, kéo dài cuộc sống của người bệnh NPC, việc khắc phục những biến chứng của xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ là cần thiết, vì nó không những góp phần đảm bảo chất lượng cuộc sống và sinh hoạt cho người bệnh, mà còn giúp hạn chế những biến chứng như viêm tai giữa, suy giảm thính lực và đặc biệt phòng tránh những biến chứng nặng nề như viêm tai xẹp nhĩ, cholesteatoma. Vấn đề này chỉ có thể thực hiện được khi có sự phối hợp giữa thầy thuốc hai chuyên khoa Ung thư và Tai – Mũi – Họng.
Chính vì thế, đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của Ung Thư Vòm Mũi Họng NPC và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục” được tiến hành với hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ.
2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp tới chức năng thông khí vòi nhĩ nhằm khắc phục tình trạng giảm sức nghe sau xạ trị.