Đồ Án Luận Án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của người tăng huyết áp tại Bệnh viện E Hà N

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nội - Tim mạchHÀ Nội - 2011

MỤC LỤC (Luận án dài 146 trang có File WORD)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN . 3
1.1. Khái niệm cơ bản về huyết áp động mạch và tăng huyết áp . 3
1.1.1. Huyết áp động mạch 3
1.1.2. Tăng huyết áp 4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát . 5
1.1.4. Tỷ lệ THA, tình hình kiểm soát huyết áp trên thế giới và ở Việt
nam 9
1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp 11
1.2.1. Béo phì . 11
1.2.2. Tăng đường máu 13
1.2.3. Rối loạn lipid máu . 15
1.2.4. Hút thuốc lá . 17
1.2.5. Uống rượu 18
1.2.6. Ăn mặn 19
1.2.7. Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp . 22
1.3. Các giải pháp can thiệp 25
1.3.1. Điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc 25
1.3.2. Điều trị bằng thuốc 25
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 37
2.1. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát . 37
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu nguy cơ 37
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu . 37
2.2. Nghiên cứu can thiệp 41
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: . 41
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu . 41
2.2.3. Mô hình can thiệp gồm (theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt nam) . 45
2.2.4. Tiến hành can thiệp . 45
2.2.5. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu . 48
2.3. Kỹ thuật khống chế sai số 50
2.4. Xử lý số liệu .50
2.5. Thời gian nghiên cứu .51
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 51
Chương 3. Kết quả 52
3.1. Kết quả nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của THA .52
3.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu phân tích nguy cơ 52
3.1.2. Kết quả về một số yếu tố nguy cơ ở nhóm THA và nhóm chứng . 53
3.1.3. Kết quả đánh giá về mối liên quan giữa THA với một số yếu tố nguy cơ (phân tích đơn biến) . 53
3.1.4. Kết quả đánh giá về mối liên quan giữa THA với một số nguy cơ (phân tích tầng kiểm định mối liên quan giữa 1 yếu tố nguy cơ và THA) . 61
3.1.5. Phân tích chùm các yếu tố nguy cơ và THA . 65
3.2. Kết quả can thiệp . 68
3.2.1. Đặc điểm của nhóm can thiệp 68
3.2.2. Kết quả áp dụng mô hình can thiệp trong nghiên cứu 77
3.2.3. Hiệu quả hạ HA . 81
3.2.4. Thay đổi về các thông số cận lâm sàng trước và sau nghiên cứu . 88
3.2.5. Các biến cố tim mạch xảy ra trong quá trình điều trị 93
3.2.6. Tác dụng phụ của thuốc trên nhóm được can thiệp . 93
3.2.7. Kết quả về thay đổi nhận thức và lối sống sau can thiệp . 93
Chương 4. Bàn luận . 94
4.1. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ 94
4.1.1. Béo phì và THA . 94
4.1.2. Liên quan giữa béo bụng (chỉ số vòng bụng/vòng mông - WHR)
với THA . 96
4.1.3. Đái tháo đường và THA 98
4.1.4. Rối loạn lipid máu và THA . 100
4.1.5. Tiền sử gia đình có người bị THA và nguy cơ THA . 104
4.1.6. Nguy cơ THA khi có phối hợp đồng thời 2, 3 yếu tố nguy cơ . 105
4.2. Bàn luận về can thiệp . 110
4.2.1. Hiệu quả áp dụng mô hình can thiệp . 110
4.2.2. Diễn biến các biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích trong quá trình điều trị .122
4.3. Bàn luận về phương pháp và chiến lược nghiên cứu . 124
KẾT LUẬN 125
1. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp . 125
2. Hiệu quả can thiệp . 125
Kiến nghị . 127
Các công trình nghiên cứu khoa học đả công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Danh sách bệnh nhân

Danh Mục Bảng

Bảng 1.1. Phân độ THA theo ESH/ESC – 007 .5
Bảng 1.2. Phân loại THA theo JNC VII .5
Bảng 1.3. Chỉ định bắt buộc đối với một số loại thuốc hạ áp 34
Bảng 1.4. Chỉ định ưu tiên đối với một số loại thuốc hạ
áp .35
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ bệnh theo con số HA, các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích (JNC VI) 47
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 49
Bảng 2.3. Phân độ giai đoạn suy thận dựa vào creatinin máu .49
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới và tuổi của nhóm bệnh và chứng 52
Bảng 3.2. Kết quả về một số yếu tố nguy cơ ở nhóm THA và chứng 53
Bảng 3.3. Nguy cơ THA và BMI 54
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa BMI > 23 và BMI > 25 với THA 55
Bảng 3.5. Phân bố quần thể nghiên cứu theo các mức WHR 56
Bảng 3.6. Liên quan giữa tỷ lệ vòng bụng/vòng mông với THA theo hai giới .57
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tăng đường máu với THA58
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với THA .59
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, chế độ ăn mặn với THA . 59
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA với THA 60
Bảng 3.11. Phân tích tầng yếu tố tăng cholesterol liên quan với THA 61
Bảng 3.12. Phân tích đơn và phân tích tầng yếu tố tăng triglycerid với
THA .62
Bảng 3.13. Phân tích đơn và tầng yếu tố LDL-C cao liên quan với THA.63
Bảng 3.14. Phân tích tầng yếu tố đường máu cao liên quan với THA .64
Bảng 3.15. Phân tích chùm 2,3 yếu tố nguy cơ và THA 65
Bảng 3.16. Phân tích tầng cho chùm 2 yếu tố, 3 yếu tố nguy cơ . 66
Bảng 3.17. Đặc điểm về chiều cao cân nặng (n = 106)68
Bảng 3.18. Con số HA và tần số tim trước điều trị (n = 106) 68
Bảng 3.19. Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh ở 106 bệnh nhân can thiệp 69
Bảng 3.20. Tổn thương cơ quan đích và một số bệnh lý kèm theo của 106 bệnh nhân can thiệp 69
Bảng 3.21. Thời gian phát hiện THA (trước nghiên cứu) 70
Bảng 3.22. Thuốc đã điều trị (trước nghiên cứu) .71
Bảng 3.23. Thói quen, lối sống 72
Bảng 3.24. Kết quả điện tâm đồBảng 3.25. Kết quả siêu âm tim trước nghiên cứu của 106 bệnh nhân 74
Bảng 3.26. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và xét nghiệm nước tiểu74
Bảng 3.27. Thuốc lựa chọn khởi đầu trong nghiên cứu . 75
Bảng 3.28. Thuốc điều trị khi kết thúc nghiên cứu so với khởi đầu 77
Bảng 3.29. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu phân theo giới ở các thời điểm nghiên cứu .84
Bảng 3.30. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu phân theo tuổi ở các thời điểm nghiên cứu .85
Bảng 3.31. Điện tâm đồ: so sánh trước và sau .86
Bảng 3.32. Siêu âm tim: so sánh trước và sau trên cùng nhóm được can thiệp 86
Bảng 3.33.Protein niệu: so sánhtrước và sau can thiệp 87
Bảng 3.34. Kết quả soi đáy mắt trước và sau can thiệp 87
Bảng 3.35. Kết quả sinh hóa trước và sau can thiệp 88
Bảng 3.36. Xem xét thay đổi xét nghiệm sinh hóa trước sau nghiên cứu liên quan với thuốc điều trị đơn độc .89
Bảng 3.37. Xem xét thay đổi xét nghiệm sinh hóa trước sau nghiên cứu liên quan với các thuốc điều trị . 90
Bảng 3.38. Kết quả về thay đổi về lối sống sau can thiệp trên cùng nhóm được can thiệp 91
Bảng 4.1. BMI trung bình ở người THA và người không THA so với một số nghiên cứu . 93
Bảng 4.2. Mối nguy cơ giữa BMI với THA so với một số nghiên cứu 94
Bảng 4.3. Mối nguy cơ giữa WHR với THA so với một số nghiên cứu 95
Bảng 4.4. Tỷ lệ ĐTĐ/THA theo các nghiên cứu .97
Bảng 4.5. Mối nguy cơ giữa đường máu với THA so với một số nghiên cứu 98
Bảng 4.6. Nồng độ lipid máu trung bình nhóm THA và không THA theo một số nghiên cứu .99
Bảng 4.7. So sánh nồng độ lipid máu trung bình ở nhóm THA và không THA
của chúng tôi và các tác giả trong nước .100
Bảng 4.8. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người THA so với tác giả nước ngoài.101
Bảng 4.9. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người tăng huyết áp so với các tác giả
trong nước 102
Bảng 4.10. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu ở một số nghiên cứu 109
Bảng 4.11. Tỷ lệ kiểm soát HATT và HATTr ở một số nghiên cứu 111
Bảng 4.12. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở nữ và nam ở các nghiên cứu .112
Bảng 4.13. Tỷ lệ kiểm soát HA mục tiêu ở bệnh nhân THA/ĐTĐ và THA/đường máu bình thường theo các nghiên cứu . 113
Bảng 4.14. Vai trò của các biện pháp thay đổi lối sống trên số đo huyết áp theo nghiên cứu của Padwal R . 114
Bảng 4.15. Số thuốc được dùng để điều trị THA . 118
Danh mục Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân THA và nhóm chứng theo các mức BMI 54
Biểu đồ 3.2. Mối liên quan giữa BMI với THA .55
Biểu đồ 3.3. BMI và THA .56
Biểu đồ 3.4. Phân bố quần thể nghiên cứu theo WHR 57
Biểu đồ 3.5. Liên quan đường máu cao (≥7 mmol/l) và THA theo tuổi và giới 64
Biểu đồ 3.6. Số loại thuốc đã điều trị (trước nghiên cứu) 72
Biểu đồ 3.7. Phân loại bệnh theo các mức HA (theo JNC VII) .73
Biểu đồ 3.8. Số loại thuốc khởi đầu trong nghiên cứu .76
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ phối hợp thuốc thời điểm khởi đầu và khi kết thúc can thiệp . 78
Biểu đồ 3.10. Mức HATT và HATTr của các bệnh nhân ở các thời điểm nghiên cứu .80
Biểu đồ 3.11. Phân loại mức HATT theo thời điểm 80
Biểu đồ 3.12. Phân loại bệnh nhân theo các mức HATTr ở các thời
điểm .81
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo các thời điểm nghiên cứu .82
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo các thời điểm nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ (130/80 mmHg) so với không ĐTĐ (140/90 mmHg) . 83
Biểu đồ 4.1. Số lượng các thuốc hạ áp cần để đạt huyết áp mục tiêu 119

[B]Danh mục Sơ Đồ

Sơ đồ 1.1. Máu chảy trong động mạch 3
Sơ đồ 1.2. Mối liên quan giữa môi trường xã hội gây stress kết hợp với ăn nhiều muối, thông qua vai trò của hệ giao cảm và thận gây THA nguyên phát 9
Sơ đồ 1.3. Yếu tố nguy cơ của THA .24
Sơ đồ 1.4. Các bước điều trị THA theo các giai đoạn .33
Sơ đồ 3.1. Thuốc dùng khởi đầu và duy trì đến khi kết thúc nghiên cứu 79


[B]ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một trong những vấn đề quan trọng của sức khỏe cộng đồng. Tỷ lệ THA ở châu Âu và Bắc Mỹ đều khá cao, chiếm từ 15-20% [5], [19]. Năm 2000, tỷ lệ THA trên thế giới là 26,4% tổng số người lớn [117].
Ở Việt Nam, THA cũng đang có xu hướng ngày càng tăng cao và nhanh. Theo điều tra của Đặng Văn Chung năm 1960 [3], tỷ lệ THA ở Việt Nam là 2-3%, năm 1992 tăng lên 11,7% [1], đến 1999 theo điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam thì tỷ lệ THA đã lên đến 16,05% [3], năm 2002 là 16,3% ở các tỉnh miền Bắc, 23,2% [21] ở nội thành Hà Nội.
THA thường dẫn đến những biến chứng nặng nề gây tàn phế và thậm chí có thể gây tử vong như: tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận Điều trị tốt THA làm giảm 40% nguy cơ đột qụy và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim.
Nhưng trong thực tế THA vẫn chưa được quan tâm và điều trị một cách đầy đủ. Trên thế giới, một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện, cho thấy trong số 167 quốc gia được khảo sát, có 61% quốc gia chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chưa có sự huấn luyện điều trị THA cho cán bộ y tế, 25% không cung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [16], [23]. Tỷ lệ những người THA được điều trị tại một số nước có chương trình quốc gia về vấn đề này cũng còn thấp như Mỹ là 52,5%, Canada là 36,3%, ý 32,0%, Thụy Điển 26,2%, Anh 24,8%, Tây Ban Nha 44,6%, Phần Lan 25,0%, Đức 26,0% .[77].
Việc tìm hiểu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ cũng như các biện pháp can thiệp trong tăng huyết áp là vấn đề cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong của bệnh.
Các nghiên cứu trên thế giới: Steyn N.P. năm 1994 [107], Dvora Shmulewitz năm 1994 [106], Sichieri R. năm 1996 [104] . đã cho thấy có mối liên quan giữa THA với một số các yếu tố nguy cơ khác như: béo phì, đái tháođường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, uống nhiều rượu, chế độ ăn mặn, tiền sử gia đình (TSGĐ) có người bị THA v.v .
Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về dịch tễ bệnh THA. Viện Tim mạch cũng đã bắt đầu nghiên cứu mô hình can thiệp. Tuy nhiên cho đến nay chưa có báo cáo nào được công bố đầy đủ. Tình hình quản lý can thiệp bệnh THA còn nhiều vấn đề tồn tại.
Để nghiên cứu một cách hệ thống theo phương pháp dịch tễ học về kiểm định nguy cơ cũng như hiệu quả của can thiệp điều trị trên bệnh nhân THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:"[B][COLOR=#008000]Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của người tăng huyết áp tại Bệnh viện E Hà Nội và hiệu quả can thiệp[/COLOR]
nhằm hai mục tiêu cụ thể như sau:
[B]Mục tiêu nghiên cứu
[I]1. Phân tích một số yếu tố nguy cơ của THA nguyên phát ở người ≥ 25 tuổi đến khám tại Bệnh viện E Hà Nội.
[I]2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp điều trị ở những bệnh nhân này.[/I][/I][/B][/B][/B][/B]