Tiến Sĩ Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

iii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa i
Lời cam đoan ii
Mục lục iii
Danh mục các chữ viết tắt . v
Danh mục các bảng viii
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
xi
xiii
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan tài liệu 4
1.1 Tổng quan về đột quỵ 4
1.2 Tổng quan về nhồi máu não . 5
1.3 Tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ . 10
1.4 Tổng quan về tắc động mạch cảnh trong 14
1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não 34
1.5 Các nghiên cứu liên quan tiên lượg nhồi máu não tắc động mạch cảnh
trong

36
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39
2.1 Đối tượng nghiên cứu 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu . 40
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu . 53
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 55 iv

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 55
3.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não trên hình
ảnh học
62
3.3 Kết cục lâm sàng 73
3.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng 77
Chương 4. Bàn luận 90
4.1 Đặc điểm chung 90
4.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não 98
4.3 Kết cục lâm sàng 105
4.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng . 114
Kết luận 129
Kiến nghị 132
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả
Tài liệu tham khảo
Phụ lục A Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục B Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục C Thang điểm NIHSS
Phụ lục D Thang điểm Rankin sửa đổi
Phụ lục E Thang điểm hôn mê Glasgow
Phụ lục F Phác đồ điều trị đột quỵ thiếu máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt tiếng Việt
ĐH: Đường huyết
ĐM: Động mạch
ĐMC: Động mạch cảnh
ĐMNG: Động mạch não giữa
ĐTĐ: Đái tháo đường
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
KTC: Khoảng tin cậy
MM: Mạch máu
NC: Nghiên cứu
NMN: Nhồi máu não
NN: Nguyên nhân
NV: Nhập viện
TC: Tiền căn
THA: Tăng huyết áp
T/g: Thời gian
XV: Xuất viện
XVĐM: Xơ vữa động mạch
vi

Từ viết tắt tiếng Anh
A1, A2: Anterior (Cerebral Artery) 1,2 – động mạch não trước đoạn trước (1)
và sau (2) động mạch thông trước
BI: Barthel Index – Chỉ số Barthel
CNS: Canadian Neurological Scale – Thang điểm thần kinh Canada
CT scan: Computeriszed Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính
CTA: CT angiography – Chụp CT mạch máu, chụp mạch máu bằng cắt lớp vi
tính
DSA: Digital Substraction Angiography – Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa
nền
ECG: Electrocardiography – Điện tâm đồ
EEG: Electroencephalograpy – Điện não đồ
GCS: Glasgow Coma Scale – Thang điểm hôn mê Glasgow
HDL-C: High density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong Lipoprotein tỉ
trọng cao
HR: Hazard ratio – Tỉ số nguy cơ
LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong Lipoprotein tỉ
trọng thấp
M1, M2: Middle (Cerebral Artery) – Đoạn trước phân nhánh (M1) và sau chia
nhánh lần thứ nhất (M2) của động mạch não giữa
MRA: Magnetic Resonance Angiography – Cộng hưởng từ mạch máu, chụp
mạch máu bằng cộng hưởng từ
MRI: Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ
mRS: Modoified Rankin Scale – Thang điểm Rankin sửa đổi vii

NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale: thang điểm đột quỵ viện sức
khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ)
OEF: Oxygen extraction fraction – Phân suất bắt giữ oxy
OR: Odd ratio – Tỉ số chênh
P1, P2 Posterior (Cerebral Artery) – Động mạch não sau đoạn trước động mạch
thông sau (P1) và sau động mạch thông sau (P2)
PET: Positron Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát positron
rCBF: Regional cerebral blood flow – Tưới máu não vùng
rCVR: Reactive cerebrovascular reserve – Dự trữ tưới máu não phản ứng
SPECT: Single Photon Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát đơn quang tử
TG: Triglyceride
UK: United Kingdom – Vương Quốc Anh
viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính (theo Framinham) 4
Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST 7
Bảng 3.1 Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS lúc nhập viện 59
Bảng 3.2 Kết quả các cận lâm sàng 61
Bảng 3.3 Đặc điểm các nhóm tổn thương nhồi máu não 68
Bảng 3.4 Đặc điểm bàng hệ và tình trạng đoạn M1 trong các nhóm tổn
thương não
72
Bảng 3.5 Kết cục tử vong do mọi nguyên nhân theo ước tính Kaplan-Meier 75
Bảng 3.6 Phân tích đơn biến cho các biến định tính theo kết cục chức năng
(phế tật nặng hoặc tử vong)
77
Bảng 3.7 Phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục chức
năng
78
Bảng 3.8 Mô hình 1 – phân tích hồi quy đa biến logistic với tiến tình trạng
M1 cùng bên
79
Bảng 3.9 Giá trị của công thức tiên đoán kết cục chức năng 1 năm 81
Bảng 3.10 Mô hình 2 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến hình
ảnh nhồi máu não
82
Bảng 3.11 Mô hình 3 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến điểm
ASPECTS
82
Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến dân số học và yếu
tố nguy cơ
83
Bảng 3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến lâm sàng 84ix

Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến hình ảnh nhồi
máu não
84
Bảng 3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến tình trạng đoạn
M1 cùng bên
85
Bảng 3.16 Mô hình 1 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong
mọi nguyên nhân, với biến tình trạng M1 cùng bên
86
Bảng 3.17 Mô hình 2 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong
mọi nguyên nhân, với biến hình ảnh tổn thương não
87
Bảng 3.18 Mô hình 3 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong
mọi nguyên nhân, với biến điểm ASPECTS
87
Bảng 3.19 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến dân số học và
yếu tố nguy cơ
88
Bảng 3.20 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến lâm sàng 88
Bảng 3.21 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến cận lâm sàng 89
Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính và tuổi của các nghiên cứu tắc động mạch
cảnh trong
90
Bảng 4.2 Kết cục phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động
mạch cảnh trong
106
Bảng 4.3 Mức độ hồi phục chức năng so với các nghiên cứu trong nước
trên đối tượng nhồi máu não chung
107
Bảng 4.4 Tiên lượng kết cục sau tắc động mạch cảnh trong theo các nghiên
cứu cũ
110
Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo các nghiên
cứu trong nước
111x

Bảng 4.6 Tỉ lệ tái phát đột quỵ trên bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong
qua các nghiên cứu
113
Bảng 4.7 Tiên đoán tái phát đột quỵ qua phân tích đơn biến trong nghiên
cứu của Grubb và cộng sự
125
xi


DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình Trang
Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não 11
Hình 1.2 Các động mạch não và phân nhánh của chúng 11
Hình 1.3 Phân bố tưới máu của các động mạch não trên sơ đồ lát cắt đứng
ngang
12
Hình 1.4 Đa giác Willis – vòng thông nối ở đáy não 13
Hình 1.5 Các vòng bàng hệ trong tưới máu não 14
Hình 2.1 Các phân vùng chấm điểm ASPECTS 44
Hình 2.2 Phân vùng tổn thương theo Bang và cộng sự 45
Hình 3.1 Minh họa cấp máu bàng hệ cho động mạch não trước và động
mạch não giữa cùng bên tắc động mạch cảnh trong
64
Hình 3.2a Minh họa tắc động mạch cảnh trong hai bên – ca đầu tiên 66
Hình 3.2b Minh họa tắc động mạch trong hai bên – hai ca còn lại 67
Hình 3.3 Tổn thương toàn bộ bán cầu sau tắc động mạch cảnh trong 69
Hình 3.4 Tổn thương lớn cả vùng tưới máu của động mạch cảnh trong,
gồm động mạch não giữa và não trước
69
Hình 3.5 Tổn thương toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa 69
Hình 3.6 Tổn thương phần lớn vùng tưới máu động mạch não giữa 70
Hình 3.7 Tổn thương một vùng vỏ thuộc phân nhánh nông của động mạch
não giữa
70xii

Hình 3.8 Tổn thương lớn vùng sâu, gồm các nhân nền và bao trong 70
Hình 3.9 Nhồi máu não vùng vành tia 70
Hình 3.10 Nhồi máu não vùng ranh giới sau 71
Hình 3.11 Nhồi máu não ổ nhỏ vành tia, nhồi máu một nhánh vỏ 71










xiii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 51
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 55
Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi cư trú 56
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 56
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh tim trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hút thuốc, uống rượu trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ cơn thoáng thiếu máu não 58
Biểu đồ 3.8 Điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện 58
Biểu đồ 3.9 Phân bố điểm NIHSS lúc nhập viện 59
Biểu đồ 3.10 Bên bán cầu tổn thương 59
Biểu đồ 3.11 Phân bố nguyên nhân theo phân loại TOAST 58
Biểu đồ 3.12 Tình hình dùng thuốc kháng huyết khối trong tháng đầu 61
Biểu đồ 3.13 Phân bố điểm ASPECTS 62
Biểu đồ 3.14 Tổn thương nhồi máu não theo phân vùng của Bang 62
Biểu đồ 3.15 Phân bố các loại hình ảnh tổn thương nhồi máu não 63
Biểu đồ 3.16 Tình trạng động mạch não giữa đoạn M1 cùng bên ĐM
cảnh tắc
65
Biểu đồ 3.17 Tình trạng động mạch cảnh đối bên 66
Biểu đồ 3.18 Tương quan cấp máu bàng hệ và kết cục của các nhóm tổn
thương nhồi máu não
71xiv

Biểu đồ 3.19 Phân bố tình trạng chức năng theo mRS qua các thời điểm
đánh giá
73
Biểu đồ 3.20 Chênh lệch trung bình điểm số mRS giữa các mốc thời gian 74
Biểu đồ 3.21 Kết cục tái phát – tử vong của bệnh nhân ở cuối nghiên cứu 75
Biểu đồ 3.22 Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong mọi nguyên
nhân
75
Biểu đồ 3.23 Phương trình sống còn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột
quỵ
76
Biểu đổ 3.24 Đường cong ROC cho phương trình tiên đoán kết cục chức
năng
80
Biểu đồ 3.25 Biểu đổ hộp điểm số tiên lượng của hai nhóm kết cục chức
năng
81
Biểu đồ 3.26 Phương trình sống còn theo hình ảnh nhồi máu não 85
Biểu đồ 3.27 Phương trình sống còn theo tình trạng đoạn M1 cùng bên 85
Biểu đồ 3.28 Phương trình hồi quy Cox theo hình ảnh tổn thương nhồi máu
não
89
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu não là một thể bệnh phổ biến nhất của đột quỵ [97]. Mặc dù tử vong của
nhóm này không cao bằng xuất huyết não và xuất huyết khoang dưới nhện, nhưng do
tần suất mắc bệnh cao nhất cộng với một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có kết cục mất chức
năng, mất sức lao động nặng nề, nên đây là một thể bệnh đáng được quan tâm đặc
biệt. Hơn nữa, so với xuất huyết não thì đột quỵ thiếu máu não là dạng bệnh có nhiều
khả năng được can thiệp điều trị hơn, với nhiều phương pháp can thiệp cả cấp cứu
lẫn trì hoãn, cả điều trị lẫn phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát đã được nghiên
cứu và áp dụng thực tế, đạt được nhiều kết quả khả quan.
Tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là một thể đặc biệt trong các nguyên nhân
gây nhồi máu não. Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng
nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật nặng
[54],[61],[128]. Tuy nhiên vẫn có không ít trường hợp chỉ có đột quỵ ở mức độ trung
bình, nhẹ, ở dạng thiếu máu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng
[109]. Câu hỏi đầu tiên đặt ra là kết cục cụ thể của các bệnh nhân nhồi máu não tắc
động mạch cảnh trong nặng nhẹ như thế nào? Và yếu tố nào ảnh hưởng đến các kết
cục đó?
Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục chính là tình trạng tưới máu bàng hệ.
Nếu bàng hệ rất tốt thì tắc động mạch cảnh có thể không có triệu chứng lâm sàng.
Ngược lại bàng hệ không đầy đủ thì bệnh nhân sẽ bị nhồi máu rất nặng nề. Để cải
thiện tưới máu bàng hệ cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta đã
nghiên cứu nhiều phương pháp can thiệp và phẫu thuật như can thiệp nội mạch tái
thông và đặt stent, phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong, hoặc phẫu
thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong đối bên Tuy nhiên, can thiệp nội mạch
chỉ mới có những tín hiệu ban đầu về độ an toàn qua các nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ
[75],[123], trong khi đó phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong cho
một kết quả đáng thất vọng qua một nghiên cứu lớn, kết quả là phẫu thuật này đã 2

không được khuyến cáo thường quy cho các bệnh nhân này [51]. Để cải thiện tình
hình, một hướng được đặt ra là chọn lựa các bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao để
thực hiện phẫu thuật bắc cầu này, với phương tiện được dùng để chọn lựa bệnh nhân
là chụp cắt lớp phát positron (PET) [47],[64], với các kết quả bước đầu khả quan. Tuy
nhiên tương quan chi phí – hiệu quả của phương pháp này còn là vấn đề cần khảo sát
và cân nhắc. Một câu hỏi nữa đặt ra ở đây là có các yếu tố nào khác, thông dụng và
rẻ tiền hơn sử dụng PET, có thể giúp chọn lựa bệnh nhân nguy cơ cao hay không?
Xét về hiệu quả điều trị, dĩ nhiên phương pháp hiệu quả nhất được kỳ vọng là phải
tái thông ngay cho các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong từ giai
đoạn tối cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy
huyết khối bằng dụng cụ cơ học, hoặc phối hợp cả hai, dù bằng chứng khoa học cho
riêng nhóm bệnh nhân đặc biệt này vẫn còn rất nghèo nàn [75],[93],[122]. Đây là
hướng nghiên cứu rất quan trọng tuy nhiên không phải mục tiêu cho nghiên cứu của
chúng tôi ở thời điểm hiện tại, chủ yếu vì tình hình thực tế các bệnh nhân này đến
bệnh viện chúng tôi không phải trong giai đoạn tối cấp.
Tại Việt Nam hiện tại chưa có công trình nào khảo sát nhóm bệnh nhân đặc biệt này
được công bố. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo sát một cách hệ thống
các đặc điểm bệnh, từ lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình ảnh học, thực trạng tuần
hoàn bàng hệ, đến kết cục của bệnh với điều trị nội khoa, cũng như tìm các yếu tố có
thể tiên đoán được các kết cục này. Nếu bệnh cảnh thực sự nặng nề, việc xúc tiến các
nghiên cứu và ứng dụng thực tế can thiệp tái thông khẩn là cấp thiết để cải thiện kết
cục sống và hồi phục chức năng. Đồng thời nếu tìm được các yếu tố tiên đoán kết cục
sẽ giúp chúng ta chủ động hơn trong điều trị và chọn lựa những bệnh nhân nguy cơ
cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực như phẫu thuật bắc cầu để giảm thiểu
tái phát.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng
của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong, với các mục tiêu sau: 3

1. Mô tả đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhu mô não ở các bệnh nhân
nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong
2. Mô tả kết cục sống, hồi phục chức năng, và kết cục tái phát đột quỵ của các
bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong.
3. Tìm các yếu tố liên quan đến tiên lượng các kết cục của bệnh nhân nhồi máu
não tắc động mạch cảnh trong.