Tiến Sĩ Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
Chương 1. Tổng quan tài liệu 4
1.1 Tổng quan về đột quỵ 4
1.2 Tổng quan về nhồi máu não . 5
1.3 Tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ . 10
1.4 Tổng quan về tắc động mạch cảnh trong 14
1.5 Các yếu t
ố tiên lượng nhồi máu não 34
1.5 Các nghiên cứu liên quan tiên lượg nhồi máu não tắc động mạch cảnh
trong 36
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39
2.1 Đối tượng nghiên cứu 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu . 40
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu . 53
Chương 3. Kết quả nghiên cứu
55 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 55
3.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não trên hình
ảnh học 62
3.3 Kết cục lâm sàng 73
3.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng 77
Chương 4. Bàn luận 90
4.1 Đặc điểm chung 90
4.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não 98
4.3 Kết cục lâm sàng 105
4.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng . 114
Kết luận 129
Kiến nghị 132
Danh mụ
c các công trình nghiên cứu của tác giả
Tài liệu tham khảo
Phụ lục A Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục B Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục C Thang điểm NIHSS
Phụ lục D Thang điểm Rankin sửa đổi
Phụ lục E Thang điểm hôn mê Glasgow
Phụ lục F Phác đồ điều trị đột quỵ thiếu máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu não là một thể bệnh phổ biến nhất của đột quỵ [97]. Mặc dù tử vong của
nhóm này không cao bằng xuất huyết não và xuất huyết khoang dưới nhện, nhưng do
tần suất mắc bệnh cao nhất cộng với một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có kết cục mất chức
năng, mất sức lao động nặng nề, nên đây là một thể bệnh đ
áng được quan tâm đặc
biệt. Hơn nữa, so với xuất huyết não thì đột quỵ thiếu máu não là dạng bệnh có nhiều
khả năng được can thiệp điều trị hơn, với nhiều phương pháp can thiệp cả cấp cứu
lẫn trì hoãn, cả điều trị lẫn phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát đã được nghiên
cứu và áp dụng thực tế, đạt được nhiều kết quả khả quan.
Tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là một thể đặc biệt trong các nguyên nhân
gây nhồi máu não. Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng
nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật nặng
[54],[61],[128]. Tuy nhiên vẫn có không ít trường hợp chỉ có đột quỵ ở mức độ
trung bình, nhẹ, ở dạng thiếu máu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng
[109]. Câu hỏi đầu tiên đặt ra là kết cục cụ thể của các bệnh nhân nhồi máu não tắc
động mạch cảnh trong nặng nhẹ như thế nào? Và yếu tố nào ảnh hưởng đến các kết
cục đó?
Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục chính là tình trạng tưới máu bàng hệ.
Nếu bàng hệ rất tốt thì tắc động mạch cảnh có thể không có triệu chứng lâm sàng.
Ngược lại bàng hệ không đầy đủ thì bệnh nhân sẽ bị nhồi máu rất nặng nề. Để cải
thiện tưới máu bàng hệ cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta đã
nghiên cứu nhiều phương pháp can thiệp và phẫu thuật như can thiệp nội mạch tái
thông và đặt stent, phẫu thuật bắc cầu
động mạch cảnh ngoài-cảnh trong, hoặc phẫu
thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong đối bên Tuy nhiên, can thiệp nội mạch
chỉ mới có những tín hiệu ban đầu về độ an toàn qua các nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ
[75],[123], trong khi đó phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong cho
một kết quả đáng thất vọng qua một nghiên cứu lớn, kết quả là phẫu thuậ



t này đã không được khuyến cáo thường quy cho các bệnh nhân này [51]. Để cải thiện tình
hình, một hướng được đặt ra là chọn lựa các bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao để
thực hiện phẫu thuật bắc cầu này, với phương tiện được dùng để chọn lựa bệnh nhân
là chụp cắt lớp phát positron (PET) [47],[64], với các kết quả bước đầu khả quan. Tuy
nhiên tương quan chi phí – hiệu quả của phương pháp này còn là vấn đề cần khảo sát
và cân nhắc. Một câu hỏi nữa đặt ra ở đây là có các yếu tố nào khác, thông dụng và
rẻ tiền hơn sử dụng PET, có thể giúp chọn lựa bệnh nhân nguy cơ cao hay không?
Xét về hiệu quả điều trị, dĩ nhiên phương pháp hiệu quả nhất được kỳ vọng là phải
tái thông ngay cho các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong từ giai
đoạn tối cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy
huyết khối bằng dụng cụ cơ học, hoặc phối hợp cả hai, dù bằng chứng khoa học cho
riêng nhóm bệnh nhân đặc biệt này vẫn còn rất nghèo nàn [75],[93],[122]. Đây là
hướng nghiên cứu rất quan trọng tuy nhiên không phải mục tiêu cho nghiên cứu của
chúng tôi ở thời điểm hiện tại, chủ yếu vì tình hình thực tế các bệnh nhân này đến
bệnh viện chúng tôi không phải trong giai đoạn tối cấp.
Tại Việt Nam hiện tại chưa có công trình nào khảo sát nhóm bệnh nhân đặc biệt này
được công bố. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo sát một cách hệ thống
các đặc điểm bệnh, từ lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình ảnh học, thực trạng tuần
hoàn bàng hệ, đến kết cục của bệnh vớ
i điều trị nội khoa, cũng như tìm các yếu tố có
thể tiên đoán được các kết cục này. Nếu bệnh cảnh thực sự nặng nề, việc xúc tiến các
nghiên cứu và ứng dụng thực tế can thiệp tái thông khẩn là cấp thiết để cải thiện kết
cục sống và hồi phục chức năng. Đồng thời nếu tìm được các yếu tố tiên đoán kết cục sẽ giúp chúng ta chủ động hơn trong điều trị và chọn lựa những bệnh nhân nguy cơ
cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực như phẫu thuật bắc cầu để giảm thiểu
tái phát.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng
của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong, với các mục tiêu sau: