Tiến Sĩ Khả o sát tương quan giữa các chỉ số phế thân ký vớ i mứ c độ khó thở, khả năng gắ ng sứ

III

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa I
Lời cam đoan II
Mục lục III
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt V
Danh mục các bảng VIII
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình X
MỞ ĐẦU 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5
1.1 Định nghĩa và gánh nặng bệnh tật BPTNMT 5
1.2 Chức năng hô hấp trong BPTNMT 7
1.3 Triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT 18
1.4 Tương quan chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT 30
1.5 Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT 33
1.6 Phương pháp thống kê phân tích thành phần chính (PCA) 39
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1 Thiết kế nghiên cứu 42
2.2 Cỡ mẫu 42
2.3 Đối tượng nghiên cứu 43
2.4 Biến số nghiên cứu 47
2.5 Phân tích thống kê 59
2.6 Vấn đề đạo đức 62
IV

CHƯƠNG 3. KẾ T QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1 Tương quan đơn biến giữa FEV 1 , FEV 1 /FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với
mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt
cấp trong BPTNMT
67
3.2 Tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
71
3.3 Tương quan đơn biến giữa FEV 1 , sGaw, FRC trong BPTNMT 74
3.4 Tương quan đa biến giữa FEV 1 , FEV 1 /FVC, sGaw, FRC, RV/TLC,
mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
76
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 89
4.1 Tương quan đơn biến giữa FEV 1 , FEV 1 /FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với
mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt
cấp trong BPTNMT
90
4.2 Tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
100
4.3 Tương quan đơn biến giữa FEV 1 , sGaw, FRC trong BPTNMT 108
4.4 Tương quan đa biến giữa FEV 1 , FEV 1 /FVC, sGaw, FRC, RV/TLC,
mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
116
KẾ T LUẬN VÀ KIẾ N NGHỊ 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨ U LIÊN QUAN LUẬN ÁN i
TÀI LIỆU THAM KHẢO ii
PHỤ LỤC xvi
Phụ lục 1: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu xvi
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu xix
Phụ lục 3: Bộ câu hỏi BDI xxi
Phụ lục 4: Bộ câu hỏi CCQ xxii
Phụ lục 5: Bộ câu hỏi SGRQ xxiii
Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu xxvii V

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾ T TẮT
Chữ tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
6MWD 6 minute walk distance Khoảng cách đi bộ 6 phút
6MWT 6 minute walk test Trắc nghiệm đi bộ 6 phút
ADO ADO (Age – Dyspnea –
Obstruction)
Thang điểm ADO (Tuổi – Khó thở –
Tắc nghẽn)
ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ
BDI Baseline Dyspnea Index Chỉ số khó thở nền tảng
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
BODE BODE (BMI – Obstruction –
Dyspnea – Exercise tolerance)
Thang điểm BODE (BMI – Tắc nghẽn
– Khó thở – Khả năng gắng sức)
BPTNMT Chronic obstructive pulmonary
disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CAT COPD Assessment Test Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT
CCQ Clinical COPD Questionnaire Bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT
CFA Confirmatory Factor Analysis Phân tích nhân tố khẳng định
COPD Chronic obstructive pulmonary
disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CPET CardioPulmonary Exercise
Testing
Trắc nghiệm tim phổi gắng sức
DOSE DOSE (Dyspnea – Obstruction –
Smoking – Exercise tolerance)
Thang điểm DOSE (Khó thở – Tắc
nghẽn–Hú t thuốc – Khả năng gắng sức)
EFA Exploratory Factor Analysis Phân tích nhân tố khảo sát
ERS European Respiratory Society Hội hô hấp châu Âu
ERV Expiratory Reserve Volume Thể tích dự trữ thở ra
FEF 25% –
75%
Forced Expiratory Flow in 25%
– 75% vital capacity
Lưu lượng thở ra gắng sức trong
khoảng 25% – 75% dung tích sống VI

FEV 1 Forced expiratory volume in the
first second
Thể tích thở ra gắng sức trong giây
đầu tiên
FOT Forced oscillation technique Kỹ thuật dao động cưỡng bức
FRC Functional residual capacity Dung tích khí cặn chức năng
Fres Resonant Frequency Tần suất dao động cưỡng bức tạo phản
lực đường thở bằng không.
FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức
GOLD Global initiative for chronic
Obstructive Lung Disease
Chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính
HAD Hospital Anxiety and
Depression
Bộ câu hỏi trầm cảm lo âu
IC Inspiratory Capacity Dung tích hít vào
ICCC Intraclass correlation Coefficient Hệ số tương quan trong cùng nhóm
IOS Impulse Oscillometry System Hệ thống dao động xung ký
IRV Inspiratory Reserve Volume Thể tích dự trữ hít vào
MCID Minimum Clinically Important
Difference
Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng
mMRC modified Medical Research
Council
Bộ câu hỏi khó thở cải biên của hội
đồng nghiên cứu y khoa
MVV Maximal Voluntary Ventilation Thông khí tự ý tối đa
PaCO 2 Pressure of arterial carbon
dioxide
Áp suất khí carbonic máu động mạch
PaO 2 Pressure of arterial oxygene Áp suất khí oxy máu động mạch
PCA Principal Component Analysis Phân tích thành phần chính
PEF Peak Expiratory Flow Lưu lượng thở ra đỉnh
Post Post bronchodilator Sau trắc nghiệm giãn phế quản
Pre Pre bronchodilator Trước trắc nghiệm giãn phế quản VII

R 5, 20 Airway Resistance at oscillation
frequency of 5 Hz, 20 Hz
Kháng lực đường thở tại tần số dao
động cưỡng bức 5 Hz, 20 Hz
Raw Airway Resistance Kháng lực đường thở
Rint Airway interruption technique Kỹ thuật gián đoạn luồng khí để đo
kháng lực đường thở
RV Residual volume Thể tích khí cặn
sGaw Specific Airway Conductance Suất dẫn đường thở đặc hiệu
SGRQ Saint George Respiratory
Questionnaire
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George
SGRQ –
C
Saint George Respiratory
Questionnaire for COPD
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George dành
riêng cho BPTNMT
sRaw Specific Airway Resistance Kháng lực đường thở đặc hiệu
SWT Shuttle Walking Test Trắc nghiệm đi bộ hình thoi
TDI Transitional Dyspnea Index Chỉ số khó thở thay đổi
TLC Total Lung Capacity Tổng dung lượng phổi
V’O 2 Oxygene consumption Mức tiêu thụ oxy
V’O 2
max
Maximal oxygene consumption Mức tiêu thụ oxy tối đa
VAS Visual analog scale Thang tương ứng thị giác
V E Expiratory Minute Ventilation Thông khí phú t thở ra
VT Tidal Volume Thể tích khí lưu thông
X 5 Reactance at oscillation
frequency of 5 Hz
Phản lực đường thở tại tần số dao động
cưỡng bức 5 Hz VIII

DANH MỤC CÁC BẢ NG
Bả ng Tên bả ng Trang
1.1 Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khí 7
1.2 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ đo FEV 1 , FVC 13
1.3 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ lưu lượng qua
miệng – áp suất buồng đo
15
1.4 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ áp suất tại miệng –
áp suất buồng đo
16
1.5 Bộ câu hỏi Borg cải biên 19
1.6 Thang điểm BODE 33
1.7 Thang điểm BODE cập nhật 34
1.8 Thang điểm ADO 35
1.9 Thang điểm ADO cập nhật 35
1.10 Thang điểm DOSE 36
2.1 Dấu hiệu lâm sàng gợi ý BPTNMT 43
2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh 44
2.3 Tiêu chuẩn loại bệnh 46
2.4 Biến số nghiên cứu 47
2.5 Thời điểm thu thập biến số nghiên cứu 48
2.6 Bộ câu hỏi mMRC 49
2.7 Lời giải thích qui trình thực hiện 6MWT cho bệnh nhân 51
2.8 Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FRC và Raw 56
2.9 Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FEV 1 và FVC 58
3.1 Đặc điểm dân số học của dân số nghiên cứu tại lần khám 1 64
3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của dân số nghiên cứu tại lần khám 1 65
3.3 Đặc điểm chức năng hô hấp của dân số nghiên cứu tại lần khám 1 66 IX

3.4 Hệ số tương quan giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng 67
3.5 Hệ số tương quan giữa mMRC, CCQ với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền
căn đợt cấp
71
3.6 Hệ số tương quan giữa mMRC, CCQ với BDI, 6MWD, SGRQ tại 3
lần khám
73
3.7 Hệ số tương quan FEV 1 , sGaw, FRC 74
3.8 Hệ số tương quan FEV 1 , sGaw, FRC tại ba lần khám 76
3.9 Ma trận tương quan đa biến giữa các biến số đánh giá toàn diện
BPTNMT
77
3.10 Ma trận 3 thành phần chính với phép xoay trực giao Varimax 79
3.11 Tỷ lệ đánh giá biến thiên toàn bộ của từng thành phần chính 80
3.12 Biến số đại diện ba thành phần chính đánh giá toàn diện BPTNMT 82
3.13 Giá trị mô hình đánh giá toàn diện BPNTMT 84
3.14 Khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân BPTNMT theo số tiêu chí nặng(+) 85
3.15 Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT tại 3 lần khám 86
4.1 Tương quan giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
91
4.2 Tương quan giữa tăng kháng lực đường thở với mức độ khó thở, khả
năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
94
4.3 Tương quan giữa ứ khí phế nang với mức độ khó thở, khả năng gắng
sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
96
4.4 Tương quan giữa mMRC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất
lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
101
4.5 Tương quan giữa CCQ với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất
lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
104
4.6 Tương quan giữa CCQ và CAT với SGRQ trong BPTNMT 106
4.7 Tương quan giữa hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí
phế nang trong BPTNMT
109
4.8 Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT 119 X

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
Biể u đồ Tên biể u đồ Trang
1.1 Biểu đồ lưu lượng – thể tích và biểu đồ thể tích – thời gian 13
1.2 Biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo 14
1.3 Biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo 16
1.4 Tương quan FEV 1 – triệu chứng lâm sàng 30
3.1 Tương quan FEV 1 với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp 68
3.2 Tương quan sGaw với BDI , 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp 69
3.3 Tương quan FRC với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp 70
3.4 Tương quan mMRC với SGRQ 72
3.5 Tương quan CCQ với SGRQ 72
3.6 Tương quan sGaw với FEV 1 74
3.7 Tương quan FRC với FEV 1 75
3.8 Tương quan FRC với sGaw 75
3.9 Số thành phần chính đánh giá toàn diện BPTNMT 78
3.10 Tính ổn định của ba thành phần chính qua ba lần tái khám 87
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
1.1 Qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp 12
2.1 Sơ đồ nghiên cứu 41
3.1 Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu 63 XI

Hình Tên hì nh Trang
1.1 Các thể tích và dung tích phổi 9
1.2 Phế thân kế áp suất 11
1.3 Thang tương ứng thị giác (VAS) 18
1.4 Đồ hình trắc nghiệm đi bộ hình thoi 22
1.5 Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT theo GOLD 2011 37
2.1 Máy phế thân ký Vmax của CareFusion 53
3.1 Trục tọa độ Oxyz đánh giá toàn diện BPTNMT 80
3.2 Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT 82 1
MỞ ĐẦU
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe cộng đồng, thể
hiện qua tần suất bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế cao và đang tăng lên [82]. Phân
tích gộp 67 nghiên cứu tại 28 nước từ 1990–2004 cho tần suất BPTNMT từ 4,9% –
9,2% [135]. Ngân hàng Thế giới năm 2001 công bố BPTNMT là nguyên nhân gây
tử vong hàng thứ 5 tại các nước thu nhập cao, thứ 6 tại các nước thu nhập vừa –
thấp [121]; gây tàn phế hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao, thứ 10 tại các nước
thu nhập vừa – thấp [121]. Tổ chức Y tế Thế giới dự báo BPTNMT là nguyên nhân
gây tử vong hàng thứ 4 và gây tàn phế hàng thứ 7 trên thế giới vào năm 2030 [136].
BPTNMT không chỉ là tắc nghẽn luồng khí như tên bệnh đề cập, mà là bệnh
đa thành phần [25], [120] vì thế cần đánh giá toàn diện [165]. Trên lâm sàng, đánh
giá toàn diện BPTNMT là để đáp ứng 6 mục tiêu điều trị: (1) giảm mức độ khó thở,
(2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) chậm suy giảm chức
năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp, (6) giảm tử vong của GOLD (Global Initiatives
for Obstructive Lung Disease – Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT) [82].
Trước 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần
hạn chế luồng khí với FEV 1 (forced expiratory volume in the first second – thể tích
thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) [79]. Đáng tiếc, FEV 1 chỉ tương quan yếu đến
vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp [22],
nên không thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT. Papaioannou cho rằng cần bổ
sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV 1 , để đánh giá toàn diện BPTNMT [165].
Đề nghị này sau đó được khẳng định mạnh mẽ trong nghiên cứu ECLIPSE [209].
Từ 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần [80]
và được cổ vũ nhiệt tình. Rodríguez–Roisin và Agusti kết luận: “GOLD 2011 thực
sự là một cuộc cách mạng trong mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT” [178]. Tuy
nhiên, Jadwiga A Wedzicha đề nghị tìm thêm chứng cứ bổ sung cho mô hình mới vì
cho rằng còn thiếu chứng cứ ủng hộ các tiêu chí cụ thể phân loại BPTNMT thành 4
nhóm A, B, C, D [213]. Đề nghị này được khẳng định trong hướng dẫn của Anh
năm 2010 vốn ủng hộ đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần nhưng không 2
đưa tiêu chí phân loại cụ thể, quyết định như vậy vẫn không đổi tại lần xem xét lại
hướng dẫn của Anh mới nhất vào tháng 7/2014 vì vẫn chưa đủ chứng cứ [148].
Thật vậy, GOLD 2014 đề nghị đánh giá triệu chứng lâm sàng BPTNMT dựa
trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC (modified Medical Research Council), trắc
nghiệm đánh giá BPTNMT CAT (COPD Assessment Test), bộ câu hỏi lâm sàng
BPTNMT CCQ (COPD Clinical Questionaire) [81]. David Price [25] và Paul Jones
[101] thấy kết quả phân loại BPTNMT dựa trên mMRC và CAT không đồng nhất.
GOLD 2014 thừa nhận điểm cắt CCQ 1 – 1,5 là áp đặt [82]. GOLD 2014 đề nghị
đánh giá chức năng hô hấp BPTNMT với FEV 1 [82]. Gagnon nêu rõ chức năng hô
hấp trong BPTNMT gồm hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế
nang chứ không chỉ là hạn chế luồng khí [70]. GOLD 2014 đề nghị đánh giá toàn
diện BPTNMT dựa trên 3 thành phần hạn chế luồng khí, triệu chứng lâm sàng, tiền
căn đợt cấp [82]. Ba thành phần đề nghị có đánh giá toàn diện được BPTNMT?
Nghiên cứu tương quan đơn biến và đa biến giữa các triệu chứng lâm sàng
gồm: khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp và các chỉ số chức
năng hô hấp gồm: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang
trong BPTNMT có thể cung cấp chứng cứ cho các đề nghị trên của GOLD [193].
Trên thế giới, các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa chức năng hô hấp và
triệu chứng lâm sàng cho thấy hạn chế luồng khí tương quan yếu đến vừa với khó
thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [22], [102]; ứ khí phế nang tương
quan vừa với khó thở [150] và khả năng gắng sức [158]; các nghiên cứu tương quan
đa biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh
giá toàn diện [214] hoặc kiểu hình [44], [45] trong BPTNMT còn ít.
Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu [2], [3], Lê Thị Tuyết Lan [7], Nguyễn Công
Trung, Tô Vũ Khương [19], Đỗ Thị Vân [20] đã nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm
sàng và chức năng hô hấp trong BPTNMT; Nguyễn Thú y Nga, Đồng Khắc Hưng đã
khảo sát đặc điểm thông khí đường thở nhỏ [11]; Nguyễn Đình Tiến đo thể tích khí
cặn với phương pháp hòa loãng khí He [17]; Nguyễn Huy Lực khảo sát đặc điểm
thông khí phổi và khí máu động mạch [9] trong BPTNMT. Tại Việt Nam cũng có 3
các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở
[6]; khả năng gắng sức [12], [16]; chất lượng cuộc sống [15] cho kết quả tương tự
thế giới. Chú ng tôi tìm được rất ít nghiên cứu khảo sát tăng kháng lực đường thở và
ứ khí phế nang trong BPTNMT [5]; chú ng tôi cũng chưa tìm được nghiên cứu khảo
sát tương quan đa biến giữa hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế
nang và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT.
Xuất phát từ mong muốn góp phần bổ sung một số chứng cứ cho mô hình
mới đánh giá toàn diện BPTNMT của GOLD, trên cơ sở tham khảo các nghiên cứu
trong và ngoài nước, chú ng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tương quan
giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng
cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. 4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT.
Mục tiêu chuyên biệt:
(1) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV 1 , FEV 1 /FVC, sGaw, FRC,
RV/TLC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn
đợt cấp trong BPTNMT.
(2) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở,
khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT.
(3) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV 1 , sGaw, FRC trong
BPTNMT.
(4) Xác định mô hình tương quan đa biến giữa FEV 1 , FEV 1 /FVC, sGaw, FRC,
RV/TLC, mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT.