Tiến Sĩ Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nộ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2012


ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và trong các bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8]. Xơ gan có thể bị tử vong do 4 nguyên nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và tiến triển thành ung thư gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [23].
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ trướng [21], [22]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết: Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% xơ gan xơ gan mất bù [23], [66], [125], [139]. Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113]. Do vậy, với những bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh nhân [64].
Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đường tiêu hóa trên [10], [11], [34] và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 12-30% [66]và tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30-70% [19]. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Baveno (ITALIA) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo: Chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải được điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [11], [24].
Ngày nay, điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều phương pháp, bao gồm: Nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị [27], [105]. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau và phụ thuộc vào từng đơn vị cơ sở y tế. Với những bệnh viện được trang bị máy nội soi, thì nội soi điều trị được ứng dụng nhiều hơn cả, bởi vì các phương pháp này dễ thực hiện, đơn giản và có hiệu quả tốt trong cầm máu do vỡ TMTQ[9], [18], [19], [29].Trong các thập kỷ 60-70, kỹ thuật nội soi tiêm xơ, đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị CMTH cấp [12], [13], [30], [31], [55], [131], [134]. Tuy nhiên, kỹ thuật này còn có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ 80, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra ưu việt hơn so với tiêm xơ về: tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác cũng đơn giản hơn. [41], [68], [70], [71], [72], [73], [126].
Trong các thập kỷ 90, đã có nhiều nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm búi giãn TMTQ, yếu tố nguy cơ, các yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị khác nhau. Năm 1991, Sarin và cs đã đưa ra khuyến cáo : Với bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ II, III, có đường kính trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ thì được coi là có nguy cơ cao dễ bị CMTH và cần phải được điều trị dự phòng. Các biện pháp điều trị dự phòng bao gồm : Thắt TMTQ dự phòng và sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107], [109]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ của Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội, Dương Hồng Thái . Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu điều trị dự phòng CMTH do giãn vỡ TMTQ chưa được ứng dụng rộng rãi.
Ứng dụng những thành tựu khoa học trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan”. Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả xử lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi.
2. So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh nhân xơ gan.