Tiến Sĩ Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ m

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan Mục lục Danh mục
các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .
4 1.1. Đại cương về nang ống mật chủ
4 1.2. Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em . 17
1.3. Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ . 20
1.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy và điều trị bằng phẫu thuật nội soi 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 38
2.3. Y đức . 54

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 56
3.1. Đặc điểm bệnh nhi 56
3.2. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy 58
3.3. Chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo 69
3.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan qua nội soi ổ bụng 72
3.5. Kết quả trong mổ và hậu phẫu 81
3.6. Kết quả sau xuất viện 87

Chương 4: BÀN LUẬN 91
4.1. Đặc điểm bệnh nhi 91
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ 94
4.3. Ưu thế của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo 101
4.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan, các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan qua nội soi ổ bụng .
105 4.5. Diễn tiến trong mổ và kết quả sau mổ . 113
4.6. Kết quả sau xuất viện của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ . 125
4.7. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 128
4.8. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 129
KẾT LUẬN 130
KIẾN NGHỊ 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ống mật chủ (NOMC) là tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường mật trong và ngoài gan. Đây là bệnh bất thường bẩm sinh giải phẫu của đường mật được Vater A và Ezler C.S giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1723, sau đó vào năm 1852 Douglas H đã mô tả chi tiết một bệnh nhân bị giãn ống mật chủ mà theo tác giả có lẽ do nguồn gốc bẩm sinh [29]. Mãi đến năm 1959 Alonso-Lej F, Revor W.B và Pessagno D.J là những người đầu tiên đưa ra phân loại cho bệnh này và các phương pháp điều trị khác nhau cho từng thể loại [20].
NOMC là bệnh hiếm gặp ở các nước phương Tây, bệnh chiếm tỷ lệ 1/100.000 đến 1/150.000 trẻ em sinh sống, nhưng gặp nhiều hơn ở Hoa Kỳ với tỷ lệ 1/13.500 và đặc biệt ở Châu Á bệnh khá phổ biến với tỷ lệ 1/1.000 người ở Nhật Bản. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam từ 3 đến 4 lần [46]. Tại bệnh viện Nhi Trung ương trong 4 năm 6 tháng từ 2007 – 2011 có 400 bệnh nhi NOMC đã được phẫu thuật nội soi [81]. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm 2000 và 2001 đã có 137 trường hợp được phẫu thuật [13].
Trước đây, chẩn đoán NOMC dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp đường mật qua da hay chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi. Hiện nay, siêu âm là phương tiện chẩn đoán ban đầu cho NOMC [89]. Tuy nhiên, siêu âm không thể khảo sát toàn bộ đường mật trong và ngoài gan cũng như chỗ nối ống mật – tụy, do đó phải chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi trước mổ hoặc chụp đường mật trong mổ để đánh giá chi tiết giải phẫu đường mật và ống tụy. Chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi là kỹ thuật xâm hại, có thể xảy ra biến chứng, không thể thực hiện nhiều lần và cũng chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhi bị viêm tụy cấp [140]. Chụp đường mật trong mổ không xác lập được kế hoạch trước mổ [22],[53]. Ngày nay, cộng hưởng từ mật – tụy (CHTMT) đang dần trở thành phương tiện chính của chẩn đoán hình ảnh không xâm hại để tạo hình cây đường mật và ống tụy; với phương pháp này cây đường mật và ống tụy sẽ hiển thị giống hình ảnh thu 2
được bằng các phương pháp chụp đường mật trực tiếp, do đó có thể khảo sát được thể loại nang, chỗ nối ống mật – tụy trước mổ ở người lớn và trẻ em, giúp hoạch định chiến lược điều trị thích hợp [2],[46]. Tuy nhiên, ở trẻ em sử dụng CHTMT để chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật trước mổ NOMC còn rất ít được nghiên cứu [105].
Phẫu thuật cắt nang và tái lập lưu thông mật – ruột là phương pháp điều trị lý tưởng. Tuy nhiên, vị trí cắt ở ống gan chung vẫn còn đang được thảo luận [95],[140]. Mặc dù miệng nối ống gan chung – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y dưới rốn gan đã được áp dụng rộng rãi và là miệng nối mật – ruột quy ước sau cắt nang, nhưng một số nghiên cứu cho thấy kiểu nối này có thể để lại nhiều biến chứng muộn sau mổ như viêm đường mật tái phát, sỏi trong gan và ung thư đường mật nếu bị hẹp miệng nối hoặc bị hẹp hợp lưu các ống gan [67],[130],[134]. Miệng nối ống gan chung – hỗng tràng dưới chỗ hẹp của rốn gan trong trường hợp có hẹp các ống gan thường không dẫn lưu dịch mật trong gan đầy đủ và không giảm áp được đường mật trong gan, do đó có thể gây nhiễm trùng đường mật và hình thành sỏi mật sau mổ. Vì vậy, việc tạo miệng nối mật – ruột đủ rộng phía trên chỗ hẹp ở rốn gan và tạo hình ống mật khi có hẹp là cần thiết [67],[134]. Ngoài ra, những biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan cần phải được nhận biết để có thái độ xử trí thích hợp nhằm tránh các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ [70].
Năm 1995 Farello G.A là người đầu tiên trên thế giới cắt NOMC qua nội soi ổ bụng ở bệnh nhi 6 tuổi [42] và sau đó nhiều tác giả khác đã báo cáo kết quả bước đầu và trung hạn một số bệnh nhi cắt nang qua nội soi cho thấy phẫu thuật nội soi cắt NOMC ở trẻ em là khả thi với tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ từ 12,9 – 43,2% [50],[77],[87].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt NOMC ở người lớn được thực hiện đầu tiên vào năm 2004 [5] và sau đó đã có các báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt NOMC ở trẻ em và người lớn [2],[16],[82]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm trên 74 trường hợp đầu tiên cắt nang, nối ống gan chung – tá tràng qua nội soi ở trẻ em cho thấy không có tử vong, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ tai biến 3
trong mổ và biến chứng sớm sau mổ là 9,5% [82]. Gần đây nhất, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật cắt nang, nối ống gan với tá tràng hoặc hỗng tràng qua nội soi ổ bụng trên 400 trường hợp cho kết quả rất khả quan với tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm là 4,5% [81]. Tuy vậy, một số nghiên cứu khác trong nước về phẫu thuật nội soi cắt NOMC cho thấy tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ còn tương đối cao ở người lớn từ 14,2 – 28,1% [2],[16],[18].
Hầu hết những báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trị NOMC trên thế giới và trong nước rất ít đề cập đến xử trí những trường hợp NOMC có hẹp ống gan ở hợp lưu hay những biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp [135]. Ngoài ra, đánh giá giải phẫu đường mật trước mổ NOMC ở trẻ em Việt Nam bằng cộng hưởng từ chưa được nghiên cứu. Như vậy, liệu chụp CHTMT ở trẻ em có khảo sát được thể loại nang, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp giúp xác lập kế hoạch trước mổ? Liệu phẫu thuật cắt nang kèm xử trí hẹp ống gan và biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp nếu có trong NOMC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng không và có làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ không ? Đó chính là những vấn đề được đặt ra trong nghiên cứu này. Với mong muốn tìm kiếm một kỹ thuật chẩn đoán không xâm hại, chính xác trước mổ và đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi điều trị NOMC ở trẻ em chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm những mục tiêu sau:
1. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp ở trẻ em dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ có đối chiếu với phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp (nếu có) trong nang ống mật chủ ở trẻ em.