Tiến Sĩ Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y KHOA
NĂM 2014

MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Danh mục các bảng, hình

MỞ ĐẦU . 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Tổng quan về chóp xoay . 4
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay . 4
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay 10
1.1.3. Sự nuôi dưỡng của chóp xoay . 11
1.1.4. Cơ sinh học . 11
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay . 18
1.1.6. Sinh bệnh học . 19
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay . 20
1.1.8. Phân loại . 29
1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi . 31
1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương . 31
1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xương 32
1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng . 33
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng 33
1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu 34
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng 35
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai . 35
1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay 38
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay . 39
1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay . 40
1.3.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở 40
1.3.2. Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ 41
1.3.3. Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi . 41
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nước . 42

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 45
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu 45
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu 45
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu . 46
2.2.4. Phương pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng 48
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị 61
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hưởng từ . 63
2.2.7. Phương pháp xử lí số liệu . 63

Chương 3: KẾT QUẢ 64
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64
3.2. Phương pháp điều trị rách chóp xoay . 68
3.3. Kết quả điều trị 69

Chương 4: BÀN LUẬN . . 93
4.1. Thương tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ khâu chóp xoay . 93
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ và các thương tổn kèm theo . 99
4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính 99
4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi 101
4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trước và sau mổ khâu rách chóp xoay qua nội soi 107
4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn . 112
4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng và khâu bắc cầu 113
4.2.6. Tương quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai sau mổ 116
4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thương tổn đi cùng 117
4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi 123
4.3. Các biến chứng của phương pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi . 125

KẾT LUẬN . 133

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU
THAM KHẢO PHỤ LỤC
1: Các bệnh án minh họa
2: Bệnh án nghiên cứu
3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA 4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân
5: Danh sách bệnh nhân

MỞ ĐẦU
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [114]. Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68]. Thương tổn rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trương lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hưởng rất nhiều đến các hoạt động của người bệnh. Tổn thương rách chóp xoay không thể lành được nếu không được khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu được nữa. Trong lâm sàng không phải trường hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhưng chưa được chẩn đoán và xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xương cánh tay sẽ không còn được giữ ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xương cánh tay thường bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [85]. Nhưng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững chắc của khớp và về lâu dài tránh được biến chứng thoái hóa khớp. Để điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt được 4 yêu cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn được sự hạn chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập vận động hợp lý. Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay được Codman áp dụng từ những năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến chưgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với các ưu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thương tổn, chấn thương phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90%. Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phương pháp khâu rách chóp xoay với đường mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi được Hoàng Mạnh Cường báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thường niên Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã được nghiên cứu áp dụng và thu được kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chưa có một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thương gân chóp xoay trên phim cộng hưởng từ, hình ảnh nội soi cũng như phân tích sự liên quan giữa mức độ tổn thương và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thương chỉnh hình.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
1. Mô tả các đặc điểm tổn thương rách chóp xoay và các tổn thương kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay được điều trị khâu gân qua nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan.