Tiến Sĩ Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngo

DANH MỤC CÁC BẢNG

BẢNG NỘI DUNG

Trang
1.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành 20
1.2 Phân loại TTDD dựa theo phân loại của Hội đái tháo
đường Châu Á
20
1.3 Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng 22
3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62
3.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu trước
phẫu thuật theo giới
64
3.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI) trong các nhóm bệnh nhân phẫu
thuật khác nhau
65
3.4 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI theo nhóm tuổi và
giới
66
3.5 Tình trạng giảm cân trước thời điểm nhập viện ở các loại
phẫu thuật
69
3.6 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng đánh giá theo phương pháp
SGA trước phẫu thuật theo các loại phẫu thuật
70
3.7 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh
với phân loại bệnh
71
3.8 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ prealbumin huyết
thanh với phân loại bệnh
71
3.9 Liên quan giữa phân loại SGA và albumin huyết thanh 72
3.10 Liên quan giữa phân loại SGA và prealbumin huyết thanh 72
3.11 Liên quan giữa phân loại SGA với nồng độ albumin và
prealbumin
73 3.12 Giá trị trung bình các về chỉ số sinh hóa, huyết học của
bệnh nhân theo nhóm tuổi
74
3.13 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo nồng độ
albumin theo nhóm tuổi trước khi can thiệp
74
3.14 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo nồng độ
prealbumin theo nhóm tuổi trước khi can thiệp
75
3.15 Đặc điểm chung của 2 nhóm trước can thiệp 76
3.16 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá chỉ
số khối cơ thể (BMI) của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu
thuật
78
3.17 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết
thanh của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
78
3.18 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo nồng độ prealbumin huyết
thanh của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
79
3.19 Phân bố loại phẫu thuật trong hai nhóm trước can thiệp 79
3.20 Giá trị dinh dưỡng trung bình của nhóm can thiệp so với
nhu cầu thực tế trước khi phẫu thuật
80
3.21 Khẩu phần ăn trung bình thực tế của nhóm chứng và nhu
cầu thực tế trước khi phẫu thuật
80
3.22 So sánh khẩu phần ăn thực tế của 2 nhóm trước phẫu
thuật
81
3.23 Khẩu phần của nhóm can thiệp và nhóm chứng khi nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch sau phẫu thuật
82
3.24 Khẩu phần ăn thực tế của nhóm can thiệp và nhóm chứng
khi nuôi dưỡng qua đường miệng sau phẫu thuật
83
3.25 Thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa cho bệnh
nhân sau phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên cứu

84
3.26 Các dấu hiệu tiêu hóa trong 24 giờ đầu khi bắt đầu nuôi
dưỡng ở 2 nhóm
84
3.27 Sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu của 2 nhóm sau PT 86
3.28 Biến đổi cân nặng trung bình của bệnh nhân giữa 2 nhóm 87 trước và sau can thiệp
3.29 Tình trạng giảm cân của bệnh nhân ở 2 nhóm sau can
thiệp
88
3.30 Thời gian trung bình xuất hiện nhu động ruột và trung
tiện, đại tiện ở 2 nhóm nghiên cứu
89
3.31 Thời gian nằm viện của 2 nhóm bệnh nhân 90
3.32 Tình trạng vết mổ khi ra viện của 2 nhóm 90
3.33 Số ngày nằm viện trung bình theo từng loại phẫu thuật 91














DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


BIỂU ĐỒ NỘI DUNG

Trang
3.1 Phân bố bệnh nhân theo theo nhóm tuổi và giới 63
3.2 Phân bố các loại phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 64
3.3 Tình trạng giảm cân trong vòng 2 tháng trước khi
nhập viện
66
3.4 Tình trạng giảm cân trong vòng 6 tháng trước khi
nhập viện
67 3.5 Tình trạng giảm cân của bệnh nhân trước 2 tháng ở 2
nhóm
67
3.6 Tình trạng giảm cân ở 2 nhóm trước 6 tháng phẫu
thuật
68
3.7 Tình trạng giảm cân không mong muốn trong thời
gian 6 tháng trước thời điểm nhập viện
68
3.8 Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo phương
pháp đánh giá SGA
69
3.9 Tỷ lệ phân bố nam, nữ của 2 nhóm 77
3.10 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá
SGA của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
77
3.11 So sánh khả năng dung nạp qua đường tiêu hóa ở
nhóm can thiệp và nhóm chứng với thời điểm nuôi
dưỡng
85
3.12 Biến đổi tình trạng giảm cân của bệnh nhân giữa 2
nhóm trước và sau can thiệp
88
3.13 Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng bệnh ở hai nhóm 91
MỤC LỤC


TT NỘI DUNG

Trang
Đặt vấn đề 1
Chương 1 Tổng quan 4
1.1 Tác động của phẫu thuật tới tình trạng dinh dưỡng 4
1.2 Thay đổi chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật 8
1.2.1 Thay đổi chuyển hóa 8
1.2.2 Thay đổi sinh lý 9
1.3 Những biến chứng trong phẫu thuật bụng 9
1.4 Dinh dưỡng trong ngoại khoa 13
1.4.1 Dinh dưỡng và sự lành vết thương 13
1.4.1.1 Chất bột đường (glucid) 14
1.4.1.2 Chất béo (lipid) 14 1.4.1.3 Chất đạm (protid) 15
1.4.1.4 Vi chất dinh dưỡng 16
1.4.2 Các yếu tố dinh dưỡng ảnh hưởng đến biến chứng
nhiễm trùng sau phẫu thuật
16
1.5 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 17
1.6 Chế độ nuôi dưỡng sau phẫu thuật đường tiêu hóa 22
1.6.1 Các phương thức nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu
thuật
23
1.6.1.1 Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch 23
1.6.1.2 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa 24
1.6.2 Cách thức nuôi dưỡng đường ruột 25
1.6.3 Ống thông và đường điều trị 28
1.6.4 Kỹ thuật thực hành nuôi dưỡng đường ruột sau phẫu
thuật đường tiêu hóa
29
1.7 Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng
đường tiêu hóa
30
1.8 Biến chứng của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 31
1.9 Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật
và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân phẫu thuật ổ
bụng- tiêu hóa
34
1.9.1 Nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu
thuật
34
1.9.2 Nghiên cứu về tình trạng nuôi dưỡng sau phẫu thuật 37
Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 41
2.1 Đối tượng 41
2.2 Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 44
2.2.3 Địa điểm- thời gian nghiên cứu 45
2.2.4 Vật liệu can thiệp 45
2.2.5 Nội dung can thiệp dinh dưỡng 46
2.2.5.1 Nhóm chứng 46 2.2.5.2 Nhóm can thiệp 47
2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số
liệu
52
2.2.6.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 52
2.2.6.2 Đánh giá tính khả thi của phác đồ hỗ trợ dinh dưỡng
toàn diện
55
2.2.6.3 Đánh giá lâm sàng và các biến chứng sau phẫu thuật 55
2.2.6.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp của phác đồ hỗ trợ dinh
dưỡng toàn diện
57
2.2.6.5 Các xét nghiệm labo 57
2.2.6.6 Các thông tin cá nhân 58
2.2.7 Tổ chức can thiệp dinh dưỡng và điều tra thu thập số
liệu
58
2.2.8 Xử lý và phân tích số liệu 60
2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 60
Chương 3 Kết quả nghiên cứu 62
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 62
3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu
thuật ổ bụng-tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại
BVBM
64
3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu
thuật theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
64
3.2.2 Tình trạng giảm cân nặng của bệnh nhân trước phẫu
thuật
66
3.2.3 Thực trạng nguy cơ dinh dưỡng theo chỉ số SGA 69
3.2.4 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin và
preaalbumin huyết thanh
71
3.2.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu
thuật theo các chỉ số sinh hóa và huyết học
74
3.3 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện cho bệnh
nhân phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa mở
76
3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân của 2 nhóm trước can thiệp 76 3.3.2 Khẩu phần ăn của 2 nhóm bệnh nhân trước và sau can
thiệp
80
3.3.3 Hiệu quả phác đồ nuôi dưỡng sớm, toàn diện cho
bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa
84
3.3.3.1 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng sớm, toàn diện đối
với việc hấp thu các chất dinh dưỡng và biến chứng
đường tiêu hóa
84
3.3.3.2 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với
việc cải thiện các chỉ số huyết học và hóa sinh
86
3.3.3.3 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với
việc cải thiện cân nặng của bệnh nhân
87
3.3.3.4 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với
việc cải thiện các chỉ số lâm sàng
89
3.3.3.5 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với
việc cải thiện các biến chứng sau phẫu thuật
90
Chương 4 Bàn luận 93
4.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu
thuật ổ bụng - tiêu hóa mở tại khoa Ngoại BVBM
96
4.2 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện cho bệnh
nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị
103
4.2.1 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện làm thay
đổi thời điểm nuôi dưỡng
106
4.2.2 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đổi với
khả năng hấp thu tại thời điểm nuôi dưỡng
109
4.2.3 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đổi với
các biến chứng sau mổ
109
4.2.4 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện làm cải
thiện các dấu hiệu lâm sàng
111
4.2.5 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện làm rút
ngắn thời gian nằm viện
111
4.2.6 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện làm cải
thiện nồng độ prealbumin máu
112 4.2.7 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với
cải thiện cân nặng sau phẫu thuật
113
4.3 Những hạn chế của nghiên cứu 116
Kết luận 118
Khuyến nghị 120
Danh mục các công trình liên quan đến luận án đã
công bố
121










ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố quyết định các biến chứng hậu phẫu. Bệnh nhân
phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng dự trữ từ chế độ dinh dưỡng
không đầy đủ. Những lo ngại về tắc ruột sau phẫu thuật và tính an toàn của miệng nối sau phẫu
thuật dẫn đến tình trạng bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường
tiêu hóa gây hậu quả thiếu năng lượng và protein. Nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho
người bệnh thông qua dịch truyền tĩnh mạch cho đến khi có trung tiện. Tuy nhiên, một số tác
giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau phẫu thuật đúng và đủ, bệnh nhân sẽ
dung nạp tốt và hiệu quả [14]. Dinh dưỡng qua đường ruột cũng có liên quan với điều hòa chức
năng ruột. Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau
phẫu thuật [14]. Bệnh nhân khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít hơn
so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn
hơn, do đó nên dinh dưỡng qua đường tiêu hóa bất cứ khi nào có thể [28], [64]. Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được
cải thiện rõ ràng [14], [118].
Hiện nay tình trạng suy dinh dưỡng protein- năng lượng là vấn đề phổ biến ở những bệnh
nhân nhập viện. Theo nghiên cứu của Mc Whirter JP và cộng sự có tới 40% bệnh nhân nhập
viện để phẫu thuật có tình trạng suy dinh dưỡng [72]. Hậu quả của suy dinh dưỡng được công
nhận trong những năm 1976, Studley nghiên cứu thấy một mối quan hệ giữa việc giảm cân
trước phẫu thuật và tỷ lệ tử vong [110]. Tầm quan trọng suy dinh dưỡng được coi là một yếu tố
quyết định chính của sự phát triển các biến chứng sau phẫu thuật được xác nhận bởi Giner và
cộng sự [47].
Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố suy dinh dưỡng là mối đe dọa lớn nhất đối với sức khỏe.
Tỷ lệ nhiễm trùng trong bệnh viện của các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng khi nhập viện khoảng
50% [75], [114], việc sàng lọc dinh dưỡng trước phẫu thuật là yếu tố rất quan trọng trong phẫu
thuật phát hiện khoảng 40% bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng trước phẫu thuật [40], [42].
Suy dinh dưỡng trước khi phẫu thuật đường tiêu hóa (GI) là do giảm lượng thức ăn bằng miệng,
hoặc từ trước có các bệnh mạn tính, khối u, suy giảm hấp thu do tắc nghẽn đường ruột hoặc
phẫu thuật cắt bỏ ruột trước đó. Các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng có tỷ lệ tử vong cao hơn, thời
gian nằm điều trị tại bệnh viện lâu hơn và chi phí bệnh viện tăng lên [38], [71], [74], [75], [81].
Dinh dưỡng đầy đủ trước phẫu thuật đã làm cải thiện kết quả lâm sàng ở những bệnh nhân trải
qua phẫu thuật đường tiêu hóa và giảm chi phí cho điều trị [39], [75].
Qua điều tra nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật
đường tiêu hóa tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 tháng từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 12 năm
2011, chúng tôi nhận thấy: Bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa Ngoại
Bệnh viện Bạch Mai, trước khi mổ thường có chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 chiếm tỷ lệ
48% [88]. Tình trạng cung cấp vi chất dinh dưỡng không đầy đủ và hiện tại chưa có phác đồ
nuôi ăn đường ruột và đường tĩnh mạch chuẩn cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa.
Để cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa và
nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“ Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa mở có
chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013”.

Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị
tại thời điểm nhập viện tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu
hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.