Văn Bản Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Thảo luận trong 'Bộ Máy Hành Chính' bắt đầu bởi Quy Ẩn Giang Hồ, 6/6/13.

  1. Quy Ẩn Giang Hồ

    Quy Ẩn Giang Hồ Administrator
    Thành viên BQT

    Bài viết:
    3,084
    Được thích:
    23
    Điểm thành tích:
    38
    Xu:
    0Xu
    [DOWNC="http://w6.mien-phi.com/data/file/2013/thang06/06/donxinxacnhan.doc"]TẢI TÀI LIỆU[/DOWNC]

    Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
    Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

    ĐƠN XIN XÁC NHẬN
    (Về việc điều chỉnh họ, chữ lót, tên, năm sinh
    để thanh thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT)

    Kính gửi: .
    Họ, tên theo thẻ BHYT: năm sinh: .
    Số thẻ BHYT:
    Đơn vị công tác: .
    Nơi cư trú:
    .
    Họ, tên trong hồ sơ KCB: năm sinh: .
    Đơn vị công tác: .
    Nơi cư trú:
    .
    Giấy xuất viện hoặc đơn thuốc (nếu có): . .
    Tôi làm đơn xin tổ chức, đơn vị, cơ quan có thẩm quyền xác nhận cho tôi trường hợp sai nói trên là thực tế đúng một người.
    Lý do: Trong quá trình đi KCB, cơ sở KCB ghi chưa khớp đúng giữa thẻ BHYT và hồ sơ KCB.
    Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đơn xin xác nhận.
    [TABLE]
    [TBODY]
    [TR]
    [TD]Xác nhận
    tổ chức, đơn vị, cơ quan

    (ghi rõ họ tên, đóng dấu) [/TD]
    [TD]
    , ngày tháng . năm .
    Người làm đơn
    (ký, ghi rõ họ, tên)
    [/TD]
    [/TR]
    [/TBODY]
    [/TABLE]
     
Đang tải...