Tiến Sĩ Đo Áp Lực Nội Sọ Trong Xuất Huyết Não Tự Phát

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 4
1.1. Phương pháp theo dõi áp lực nội sọ . 4
1.1.1. Giới thiệu . 4
1.1.2. Lịch sử phát triển 4
1.1.3. Áp lực nội sọ 6
1.1.4. Áp lực tưới máu não . 9
1.1.5. Chỉ định theo dõi ALNS . 10
1.1.6. Các phương pháp đo ALNS xâm lấn 11
1.1.7. Biến chứng . 17
1.1.8. Chọn lựa thiết bị đo ALNS . 20
1.2. Xuất huyết não tự phát . 22
1.2.1. Giới thiệu . 22
1.2.2. Phân loại . 22
1.2.3. Sinh lý bệnh 24
1.2.4. Các đặc điểm lâm sàng . 26
1.2.5. Chẩn đoán 27
1.2.6. Điều trị . 28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu 45
2.1.1. Cỡ mẫu . 45
2.1.2. Kỹ thuật chọn mẫu 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 46
2.2.2. Thu thập số liệu 46
2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê 63
2.4. Đạo đức nghiên cứu . 64
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu . 65
3.1.1. Tỉ lệ nam nữ trong nghiên cứu 65
3.1.2. Tuổi 66
3.1.3. Tiền sử . 67
3.1.4. Thời điểm nhập viện . 67
3.1.5. Phân nhóm theo giờ nhập viện 68
3.2. Đặc điểm lâm sàng 69
3.2.1. Tính chất khởi phát . 69
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng . 70
3.2.3. Tình trạng tri giác nhập viện . 71
3.2.4. Tình trạng hô hấp lúc nhập viện 72
3.2.5. Điểm Glasgow lúc nhập viện 72
3.2.6. Đặc điểm hình ảnh học CT scan . 73
3.2.7. Suy giảm thần kinh muộn . 77
3.3. Đặc điểm phương pháp đặt catheter theo dõi ALNS . 80
3.3.1. Thời gian đặt catheter sau tai biến 80 3.3.2. Thời gian lưu catheter theo dõi ALNS 81
3.3.3. Vị trí đặt catheter 71
3.3.4. Biến chứng sau đặt catheter 81
3.4. Đặc điểm điều trị . 82
3.4.1. Phương pháp điều trị 82
3.4.2. Đặc điểm điều trị chống phù não 82
3.4.3. Tỉ lệ dùng thuốc vận mạch 83
3.4.3. Đặc điểm phẫu thuật . 84
3.4.4. Thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật 84
3.4.5. Phân nhóm thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật . 85
3.5. Đặc điểm khác . 86
3.6. Tử vong và biến chứng nằm viện . 86
3.7. Kết quả GOS xuất viện, 3 tháng, 6 tháng . 87
3.8. Kết quả ALNS trong nghiên cứu . 88
3.8.1. Nhóm điều trị nội . 88
3.8.2. Nhóm phẫu thuật 92
3.8.3. So sánh giữa 2 nhóm 98
Chương 4. BÀN LUẬN 103
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu . 105
4.1.1. Tuổi và giới 105
4.1.2. Tiền sử . 107
4.1.3. Giờ nhập viện sau tai biến 109
4.2. Đặc điểm lâm sàng 111
4.2.1. Tính chất khởi phát và triệu chứng lâm sàng 111
4.2.2. Tình trạng tri giác và hô hấp lúc nhập viện . 111
4.2.3. Đặc điểm hình ảnh CT scan 113
4.2.4. Kết quả thần kinh xấu đi . 116
4.3. Đặc điểm phương pháp đặt catheter theo dõi ALNS 117
4.3.1. Thời gian và vị trí đặt catheter 117
4.3.2. Biến chứng do đặt catheter . 118
4.4. Đặc điểm điều trị . 123
4.4.1. Phương pháp điều trị 123
4.4.2. Biến chứng và tử vong 126
4.4.3. Kết quả GOS 127
4.4.4. Kết quả ALNS trong nghiên cứu 130
4.4.5. Các mối tương quan 134
KẾT LUẬN . 138
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 141
KIẾN NGHỊ 142
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ đứng đầu trong các bệnh thần kinh về mặt tử vong và di
chứng, là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong ở người lớn (> 40 tuổi) sau
bệnh tim thiếu máu cục bộ và ung thư ở các nước phát triển [63]. Theo thông
báo của Bộ Y Tế về tử vong ở 6 bệnh viện lớn tại Hà Nội những năm 80-90
cho thấy đột quỵ là nguyên nhân chủ yếu. Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ
1990-1991 tỉ lệ tử vong tại khoa Nội Thần Kinh là 30% đến 1999-2000 là
20% [4-6][8][9].
XHN chiếm khoảng 10-15% tất cả đột quỵ ở châu Âu, Mỹ, Úc và
khoảng 20-30% ở châu Á. Trong một nghiên cứu trên dân số gần đây, tần suất
chung của XHN ước tính là 12-15 trường hợp trên 100.000 dân [3]. Tỉ lệ cao
nhất ở châu Á, trung bình ở người da đen và người da trắng thấp nhất
(120/100.000 tại Nhật Bản, 17,5/100.000 người da đen và 13,5/100.000 da
trắng) [42]. XHN tự phát ảnh hưởng đến một nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn so
với đột quỵ thiếu máu não và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong tất cả đột quỵ.
Hơn 50% bệnh nhân tử vong và một nửa trong số những người sống sót bị tàn
tật nghiêm trọng gây tốn kém cho cá nhân và xã hội [101].
Ở Việt Nam, tỉ lệ đột quỵ trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỉ lệ
mới mắc là 152/100.000 dân. Trong đó, XHN chiếm 40,42%, tỉ lệ tử vong
chung khoảng 30% [8]. Mặc dù có những nỗ lực không ngừng để tìm biện
pháp can thiệp tối ưu nhất nhưng lựa chọn điều trị vẫn còn rất hạn chế và kết
quả vẫn còn rất xấu. Theo các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong
do XHN vẫn không giảm. Nghiên cứu của Trần Công Thắng (2001) tử vong
do XHN là 73,5% sau 2 tuần. Đỗ Văn Vân (2011) tử vong do XHN là 45,7%. Cao Thi Phong, Lê Duy Phong (2012) tử vong do XHN là 34,6% cao gấp 3



lần nhồi máu não [3][8].
Điều trị XHN chưa khoa học và còn mâu thuẫn [101]. Mặc dù đã có
nhiều nghiên cứu được thực hiện nhưng vẫn thiếu một phương pháp điều trị
cụ thể tối ưu bao gồm điều trị nội khoa hay phẫu thuật. Vì không có đủ bằng
chứng thuyết phục về lợi ích từ bất kỳ phương pháp điều trị nội khoa nào và
vai trò của phẫu thuật vẫn còn chưa thống nhất. Những nghiên cứu gần đây
nhấn mạnh việc điều trị tích cực có thể tác động trực tiếp lên tỉ lệ biến chứng
và tử vong của XHN [68]. Vấn đề chính là phải theo dõi sát bệnh nhân để đưa
ra quyết định điều trị kịp thời có ý nghĩa quan trọng. Ngoài việc thăm khám
lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: CT Scan, MRI sọ
não thì đo ALNS ở bệnh nhân XHN là một phương pháp theo dõi chính xác
và khách quan thường được áp dụng ở các nước phát triển. Theo dõi ALNS
trên bệnh nhân XHN giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng như bác sĩ hồi sức
thần kinh đưa ra thời điểm quyết định chính xác về can thiệp ngoại khoa hay
bảo tồn.
Tình hình nghiên cứu về theo dõi ALNS trong XHN tự phát tại Việt
Nam và trên thế giới:
 Tại Việt Nam hầu như chưa có công trình nghiên cứu nào về theo
dõi ALNS trong XHN tự phát.
 Trên thế giới cũng không nhiều nghiên cứu về vấn đề này:
- Nghiên cứu của Janny P., Papo J., Colnet và Barretto (1982) trên 60
bệnh nhân XHN tự phát được đặt catheter theo dõi ALNS chia thành 2 nhóm
điều trị nội bảo tồn và phẫu thuật. Kết luận: Chỉ theo dõi một mình ALNS
không đủ để hướng dẫn điều trị XHN [53]. - Nghiên cứu của Fernandes HM., Banister K., Chambers, Wooldridge
T., Gregson B. Và Mendelow AD. (2000) trên 62 bệnh nhân XHN tự phát có
đặt catheter theo dõi ALNS liên tục ghi nhận ALNS trung bình trước phẫu
thuật có liên quan đến kết quả thần kinh xấu đi, tử vong trong vòng 3 ngày
đầu và kết quả GOS ở thời điểm xuất viện. Điều trị phẫu thuật lấy ổ xuất
huyết giảm ALNS và cải thiện ALTMN đáng kể có thể đóng 1 vai trò làm
giảm tử vong và cải thiện kết quả sau XHN tự phát [34].
- Nghiên cứu của Swamy MN. (2007) trên 60 bệnh nhân XHN tự phát
có đặt catheter theo dõi ALNS kết luận vị trí xuất huyết, các bệnh lí đi kèm
khác và GCS nhập viện là những chỉ dẫn quan trọng hơn thể tích ổ xuất huyết.
Phẫu thuật ưu thế hơn ở những trường hợp xuất huyết ở bề mặt và tiểu não và
việc theo dõi ALNS giúp chọn lựa phương pháp điều trị tốt hơn là dựa trên
thể tích ổ xuất huyết [109].
Vì vậy, nhằm góp phần nâng cao chiến lược điều trị bệnh nhân ngày
càng tốt hơn giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng của XHN tự phát chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng đo áp lực nội sọ trong
xuất huyết não tự phát” với các mục tiêu nghiên cứu gồm:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân xuất huyết
não tự phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân xuất huyết não tự phát có
sử dụng phương pháp đo ALNS dựa trên thang điểm đánh giá kết
quả Glassgow (GOS).