Tiến Sĩ Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi - căng - xoay bằng phẫu thuật bohlman cải tiến

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN


MỤC LỤC
Mục Trang
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục các chữ viết tắt iv
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh vi
Danh mục các bảng, các sơ đồ, các biểu đồ, các hình vii
ĐẶT VẤN ĐỀ i
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP . 4
1.2. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP . 18
1.3. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CSC 34
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 43
1.5. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY . 45
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52
2.1. NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ . 52
2.2. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ
ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN 53
2.3. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 67
3.1. KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX. 67
iii
3.2 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ
ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN 73
3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG . 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101
4.1. BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG 101
4.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY . 104
4.3. BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT . 106
4.4. PHẪU THUẬT BOHLMAN . 108
4.5. PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN . 109
4.6. SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN . 111
4.7. PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH . 114
4.8. PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH . 116
4.9. PHỤC HỒI THẦN KINH 118
4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG . 131
4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH 132
4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT . 133
4.13. LƯỢNG MÁU MẤT . 135
4.14. CÁC BIẾN CHỨNG 135
4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN . 138
KẾT LUẬN 139
KIẾN NGHỊ .141
NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong
hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng
cho gia đình và xã hội, nhất là ở xã hội đang phát triển như nước ta, vì có đến 71%
số bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [13].
Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các
trường hợp chấn thương CSC [54]. Hàng năm, cứ khoảng 100.000 dân có 5 người
bị chấn thương CSC mới [44], [104]. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành
phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC
thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC đã đến điều trị tại khoa Cột sống
A [20].
Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến bộ của
công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về cơ thể học, sinh cơ học cột sống. Càng ngày
càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố. Các tác giả chứng
minh rằng: đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu quả hơn điều trị bảo
tồn [17]. Tuy nhiên, hiện nay việc phẫu thuật theo phương pháp nào là tốt nhất để
điều trị chấn thương CSC thấp cũng còn nhiều ý kiến khác nhau [53]. Dù vậy, nhiều
tác giả đồng ý rằng tổn thương chủ yếu ở đâu thì sửa chữa ở đó.
Biết được các tổn thương giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý
và hiệu quả hơn.Việc nghiên cứu cơ chế chấn thương để hiểu rõ các tổn thương là
khâu quan trọng trong quá trình điều trị. Ở Việt Nam chưa có tài liệu nghiên cứu
nào về đặc điểm tổn thương cột sống cổ thấp do cơ chế cúi–căng và cơ chế xoay
(gọi tắt là cúi–căng–xoay).
Việc điều trị bằng phẫu thuật không những để giải ép thần kinh tạo điều kiện
phục hồi tối đa mà còn để nắn trật trả lại sự thẳng trục cho CSC, để kết hợp xương
2
tạo sự vững chắc tức thì, cho ngồi dậy sớm tránh được các biến chứng nằm lâu và
để ghép xương kích thích sự liền xương tốt.
Đối với chấn thương cột sống cổ, điều trị phẫu thuật dù lối trước hay lối sau
thì mục tiêu cũng là: giải ép, nắn xương, ghép xương và kết hợp xương. Lối vào
trước có những ưu điểm là lấy được đĩa đệm thoát vị, ít nhiễm trùng [121]. Nhưng
cũng có khuyết điểm như: không lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng phía sau
[61], nắn xương khó khăn và nguy hiểm, chống lực căng phía sau yếu khi có tổn
thương các dây chằng phía sau [111]. Lối vào sau có nhiều ưu điểm như: đường mổ
đơn giản vì không có cơ quan nào quan trọng cả, lấy được khối máu tụ và dây
chằng vàng chèn ép phía sau [61], nắn xương an toàn, chống lực căng phía sau tốt
[24]. Tuy nhiên, cũng có những khuyết điểm là không lấy được đĩa đệm phía trước
(nếu có thoát vị), xâm phạm khối cơ sau cổ [122].
Phẫu thuật lối sau thường dùng nẹp – vít khối mỏm khớp, còn gọi là phẫu
thuật Roy Camille (1961). Phẫu thuật này giải quyết sự mất vững ở cột sau rất tốt,
nhưng vít bắt vào mỏm khớp có nguy cơ gây tổn thương mạch máu và rễ thần kinh
phía trước [26].
Năm 1979, Bohlman giới thiệu kỹ thuật KHX với 3 sợi chỉ. Trong đó: 1 sợi
chỉ néo ép mỏm gai và 2 sợi chỉ khác cố định chắc 2 mảnh xương ghép hai bên
mỏm gai. Kỹ thuật này cũng đáp ứng được nhu cầu tái tạo sự vững chắc cột sau và
có ưu điểm là ít nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh hơn.
Ở Việt Nam, vào thập niên 70, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã sử dụng lối vào
phía trước để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ C3-C7. Tiếp theo, Võ Văn Thành
và Vũ Tam Tỉnh đã phẫu thuật lối trước cho các bệnh nhân bị trật và gãy trật CSC
thấp bằng lối vào trước. Lần lượt các tác giả như Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên ,
Trương Thiết Dũng sử dụng lối vào trước hoặc sau (làm nẹp – vít khối mỏm
khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp. Chưa có tác giả nào ứng dụng phẫu thuật
Bohlman để điều trị chấn thương CSC thấp.
Vào thập niên 90, chúng tôi ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị các
trường hợp gãy trật CSC thấp, tuy có đạt được kết quả khích lệ nhưng phương pháp
3
này có 2 nhược điểm: thứ nhất là dùng 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai trên và dưới
mức tổn thương làm sợi chỉ thép uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, nên thao tác rút
chỉ trở nên khó khăn, kết quả là chỉ rút không chặt và kéo dài thời gian mổ. Mặt
khác, việc xoắn chỉ một bên tạo lực ép mất cân bằng lên mỏm khớp 2 bên, có thể
ảnh hưởng đến khả năng chống trượt do giảm lực ma sát ở 2 mặt khớp, đó là nhược
điểm thứ hai.
Để khắc phục hai nhược điểm của phẫu thuật Bohlman nhưng vẫn giữ được
tên gọi của nguyên tác là “kỹ thuật 3 sợi chỉ thép”, chúng tôi cải tiến kỹ thuật này
bằng cách néo ép mỏm gai bằng 2 sợi chỉ, và xoắn chỉ 2 bên mỏm gai để tạo lực ép
cân bằng lên 2 mỏm khớp ở hai bên như Stauffer [109]. Đồng thời, cố định xương
ghép vào hai bên mỏm gai bằng 1 sợi chỉ (hình chữ O), xoắn chỉ 1 bên. Như thế,
vẫn bảo tồn được kỹ thuật 3 sợi chỉ, vẫn đảm bảo được sự vững chắc cũng như phẫu
thuật Bohlman, nhưng đơn giản, dễ thao tác hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Dù phương pháp có tốt đến đâu mà dụng cụ kết hợp xương bị gãy thì kết quả
sẽ không như mong muốn. Trong một nghiên cứu từ năm 1992 đến năm 2000:
“Điều trị gãy trật cột sống cổ C3-C7 bằng phương pháp mổ Nắn - Néo Ép - Hàn
Xương lối sau”. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Bohlman và kết hợp xương bằng
nhiều loại chỉ thép. Kết quả có 1 trường hợp đứt chỉ và hai trường hợp giãn chỉ [13].
Thất bại này là do không biết phải dùng cỡ chỉ thép bao nhiêu là phù hợp, là đủ độ
vững ở CSC thấp.
Để giải quyết những vấn đề tồn tại trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI-CĂNGXOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN”.
Với các mục tiêu sau:
1/Xác định cỡ chỉ thép phù hợp và độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman
cải tiến trong điều trị chấn thương CSC thấp.
4
2/ Đánh giá các đặc điểm tổn thương CSC thấp cơ chế Cúi-Căng-Xoay và
kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải
tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP
1.1.1. Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp
Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C
3) đến đốt sống cổ 7 (C
7
)
(H1.1). Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc
trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự
vận động quá mức của CS, chủ yếu chống lực căng.
Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp
Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống,
6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.
Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [54].
1.1.1.1. Xương, khớp, đĩa đệm
Xương: Thân đốt sống cổ thấp
Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.Hoàng Đình Cầu (1976), Từ điển Y Dược Pháp-Việt. Nhà xuất bản Y Học.
2.Nguyễn Văn Cự (1989), "Điều trị 100 trường hợp tổn thương cột sống cổ". Kỉ yếu
công trình nghiên cứu khoa học trong chuyên khoa phẫu thuật thần kinh về
tổn thương cột sống, tr. 5-13.
3.Cao Minh Châu (2002), "Phục hồi chức năng cho bệnh nhân chấn thương tủy
sống", Vật lý trị liệu phục hồi chức năng. NXB Y Học Hà Nội, tr. 615-649.
4.Đỗ Văn Dũng (2008), "Cách tính cỡ mẫu", Phương pháp nghiên cứu khoa học và
phân tích thống kê với phần mềm Stata 10.0, tr. 79-84.
5.Lê Ngọc Dũng (1998), "Chấn thương tủy sống tại Bệnh viện Đà Nẵng". Tạp chí y
học VN, Phẫu thuật thần kinh, 6,7,8, tr. 53-57.
6.Trương Thiết Dũng (2005), "Điều trị gãy trật cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật",
Luận văn chuyên khoa II ngoại thần kinh. Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí
Minh, tr. 53-77.
7.Vũ Hùng Liên (2004), "Phẫu thuật cắt thân đốt sống cổ giữa và thấp bị vỡ chèn
ép tủy và ghép xương tự thân có dùng nẹp vít". Kỉ yếu hội nghị ngoại Thần
Kinh toàn quốc, tr. 18-25.
8.Nguyễn Quang Long (1976), Kỹ thuật điều trị gãy xương theo Boehler, Tập I, tr.
195-301.
9.Lê Phúc (1983), "Nghiên cứu tai biến và biến chứng trong phẫu thuật điều trị
bệnh lao xương sống", Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa cấp I, tr. 21-28.
10.Nguyễn Quang Quyền (1986), "Các xương và khớp của thân", Bài giảng giải
phẫu học. Nhà xuất bản Y Học. Tập 2, tr. 22-36
11.Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người theo Frank H Netter. Nhà
xuất bản Y học, tr. 162.
12.Võ Văn Sĩ (2011), "Tái tạo sự vững chắc phía sau của cột sống cổ thấp bằng
phẫu thuật Bohlman cải tiến". Y học thực hành số 12 (Bộ Y Tế), tr. 68-71.
13.Võ Văn Sĩ (2000), "Điều trị gãy trật cột sống C3-C7 bằng phương pháp mổ
"nắn-néo ép-hàn xương" lối sau", Luận văn chuyên khoa II. Đại học Y Dược
TP. Hồ Chí Minh, tr. 65-81.
14.Võ Văn Sĩ (2000), "Điều trị gãy trật cột sống cổ C3
-C7
bằng phương pháp mổ
nắn, néo ép, hàn xương lối sau". Y học thành phố Hồ Chí Minh, (4), tr. 75-87.
15.Võ Văn Thành (1984), "Chẩn đoán và điều trị hội chứng phong bế giao cảm cổ
trong chấn thương cột sống cổ kèm liệt", Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV
Bình Dân. Tập 4, tr. 65-71.
16.Võ Văn Thành (1994), Phân loại chấn thương cột sống cổ C3
-C7 mới theo
Argenson,1, tr. 5-45.
17.Võ Văn Thành (1985), "Điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ kín do chấn thương
trong 10 năm tại BV Bình Dân", Sinh hoạt khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân.
Tập 4, tr. 74-87.
18.Võ Văn Thành (1997), "Vài thông tin dịch tễ học trong chấn thương cột sống
cổ", Công trình nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Y Dược TP HCM,tr.
65-78.
19.Võ Văn Thành (2011), "Một chặng đường phát triển của ngành cột sống (1970-1988)", Lịch sử hình thành và phát triển ngành cột sống TP. Hồ Chí Minh,
Việt Nam, tr. 7-19.
20.Võ Văn Thành (2003), "Chấn thương cột sống cổ và tủy sống cổ", Bệnh học
Phẫu Thuật Thần Kinh, Nhà xuất bản Y Học, tr. 284-330.
21.Hà Kim Trung (1998), "Điều trị chấn thương CSC dưới bằng phẫu thuật qua
đường cổ trước". Tạp chí y học VN, Phẫu thuật thần kinh, 6,7,8, tr. 58-61.
22.Lê Xuân Trung (1997), "Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người
trưởng thành", Bệnh học ngoại thần kinh. Tập I, tr. 167-170.
TIẾNG ANH
23.AEBI M. and Nazarian S. (1987), "Classification of injuries of the cervical
spine". Orthopaede. (16), pp. 27-36.
24.Allen B. J., et al. (1982), "A mechanistic classification of closed, indirect
fractures and dislocation of the lower cervical spine". Spine. (7), pp. 1-27.
25.Allen S. E (1987), "Spinal anatomy and surgical approaches". Campbell
operative orthopaedics. (4), pp. 3091 -3097
26.Anderson A. P (1998), "Lower cervical spine", Skeletal trauma. 1, pp. 908.
27.Anderson A. P (1998), "Spinal cord injury and lower cervical spine injuries",
Spine. 16, pp. 295-330
28.Anderson A. P. and Bradford M. H (1991), "Posterior cervical arthrodesis with
A.O reconstruction plates and bone graft". The Spine. 16(3), pp. 71-80
29.Apfelbaum L. R (1994), "Ventral and Upper cervical spine fixation techniques",
Spinal instrumentation. pp. 63-94.
30.Bailey R.W. and Badgley C.E. (1960), "Stabilization of cervical spine by
anterior fusion". JBJS. (5), pp. 565-599.
31.Ball A. P (1994), "Dorsal cervical spine fixation technique", Spinal
instrumentation. pp. 97- 107.
32.Bennett G (1964), "History", Injuries of the spine. 1, pp. 1-56.
33.Benzel C. E (1994), "History of spinal Instrumentation", Spinal instrument. pp.
3-18.
34.Benzel C. E (1995), "Stability and instability of the spine", Biomechanics of
spine stabilization. 3, pp. 25-38.
35.Benzel C. E (1995), "Physical principles and Kinematics", Biomechanics of
spine stabilization. 2, pp. 17-23.