Tiến Sĩ Đánh giá vai trò của mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC
NĂM 2013


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng . 3
1.1.1. Giải phẫu bề mặt 3
1.1.2. Lớp nông . 4
1.1.3. Các cân cơ thành bụng 5
1.1.4. Khoang tiền phúc mạc 9
1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng 13
1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng . 14
1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước . 15
1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ 17
1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại 23
1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ 23
1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ . 24
1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ 27
1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng . 27
1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng . 29
1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng 29
1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng . 30
1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng 42
1.6.1. Phương pháp mổ mở . 42
1.6.2. Phương pháp mổ nội soi . 48
1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng . 49
1.7.1. Định nghĩa . 49
1.7.2. Biểu hiện lâm sàng 51

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 53
2.1. Thiết kế nghiên cứu 53
2.2. Dân số nguồn 53
2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh 53
2.4. Tiêu chuẩn loại . 53
2.5. Phương pháp chọn mẫu 53
2.6. Tính cỡ mẫu 53
2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu 54
2.7.1. Thoát vị vết mổ 54
2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM 54
2.7.3. Biến chứng hậu phẫu . 54
2.7.4. Biến chứng muộn 55
2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên 55
2.7.6. Chỉ số khối cơ thể . 55
2.8. Qui trình phẫu thuật 56
2.8.1. Bệnh nhân . 56
2.8.2. Mảnh ghép . 56
2.8.3. Dẫn lưu 57
2.8.4. Đai bụng 57
2.8.5. Kỹ thuật mổ . 58
2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu 60
2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu . 60
2.11. Phân tích thống kê . 61

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu . 63
3.2. Đánh giá tổn thương 66
3.3. Đặc điểm cuộc mổ . 69
3.4. Biến chứng sau mổ 70
3.5. Kết quả phẫu thuật 75
3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát 77
3.7. Thể lâm sàng ít gặp . 78

Chương 4. BÀN LUẬN . 79
4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ . 79
4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ . 82
4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng 83
4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng 83
4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng . 87
4.3.3. Gỡ dính 88
4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng . 89
4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân . 89
4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép . 90
4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép . 90
4.5. Biến chứng sớm . 93
4.5.1. Chảy máu 93
4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ . 94
4.5.3. Hoại tử da 95
4.5.4. Tụ dịch 95
4.5.5. Nhiễm trùng 97
4.5.6. Rò mảnh ghép . 99
4.5.7. Biến chứng hô hấp 100
4.5.8. Biến chứng tử vong . 101
4.6. Theo dõi lâu dài 101
4.6.1. Tái phát 101
4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động . 107
4.7. Thể lâm sàng ít gặp 109
4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng . 109
4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da 110
4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì . 112
KẾT LUẬN . 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN
Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hoặc gây đau, chúng ta phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc xảy ra muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng. Biến chứng muộn bao gồm nhiễm trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành bụng.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó rút ra những kết luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM.
Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu.
- Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu.
- Xác định được yếu tố làm TVVM tái phát.