Tiến Sĩ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1 Bệnh thận mạn . 3
1.2 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn 6
1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 9
1. 4 Tình hình nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn trên
thế giới và tại Việt Nam 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu . 34
2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 35
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 36
2.5 Các định nghĩa khác 44
2.6 Các biến số trong nghiên cứu 45
2.7 Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu . 46
2.8 Y đức trong nghiên cứu . 47
2.9 Phân tích số liệu 47
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 49
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 49
3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn 51
3.3 Phương pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng 53
3.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể65
3.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể . 66
3.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng protein trong khối cơ vân 68
3.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng
dinh dưỡng theo chủ quang . 71
3.8 So sánh các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng thực hiện trong nghiên
cứu . 80
Chương 4: BÀN LUẬN 84
4.1. Về đặc điểm nhóm nghiên cứu . 84
4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn 90
4.3 Phương pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng 92
4.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ
thể 108
4.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể . 112
4.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng protein trong khối cơ vân 113
4.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng
dinh dưỡng theo chủ quang . 116
4.8 So sánh các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng thực hiện trong nghiên
cứu . 123
4.9 Hạn chế của nghiên cứu 126
KẾT LUẬN . 127
KIẾN NGHỊ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) được xác định là một trong những vấn đề quan trọng ở
bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) vì một mặt nó làm gia tăng sự tiến triển của bệnh
lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận) đồng thời phối hợp
với tình trạng viêm và các bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra,
SDD còn làm tổn thương chức năng của ống thận gần, được chứng minh bởi việc
gia tăng bài tiết amino acid và phosphat [228]. SDD là yếu tố nguy cơ đe dọa tử
vong cho đối tượng suy thận mạn giai đoạn cuối do giảm albumin huyết thanh, là
yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển [32], [95], [229]. Tình trạng SDD trước khi lọc
máu ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối gây ảnh hưởng bất lợi lên kết
quả của bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128]. Kết quả từ
nghiên cứu của Kamyar Kalantar Zedeh (năm 2011) cho thấy việc điều trị SDD
bằng các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng có thể cải thiện sống còn và chất lượng
cuộc sống ở bệnh nhân BTM [121].
Suy dinh dưỡng là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân BTM với nhiều nghiên
cứu khảo sát trên các đối tượng bệnh nhân BTM đang điều trị lọc máu hay thẩm
phân phúc mạc định kỳ. Nghiên cứu của Jager KJ và cộng sự (năm 2001) cho thấy
tỷ lệ SDD cũng chiếm trong khoảng 23% – 76% ở những bệnh nhân lọc máu và từ
18% - 50% ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ [102]. Ngoài ra, có
khoảng 10% bệnh nhân bị SDD nặng khi đang điều trị thay thế thận bằng phương
pháp lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ [134]. Ở bệnh nhân BTM chưa điều
trị thay thế thận: nghiên cứu của Lawson (năm 2001) ghi nhận 28% bệnh nhân
SDD, có sự gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong ở những bệnh nhân này [103].
Những bệnh nhân có độ lọc cầu thận càng thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: t ỷ lệ SDD
vào khoảng 20 – 28% tương ứng với GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m
da, và khoảng
40% ở những bệnh nhân có GFR nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m2



da [38], [206]. Kết quả nghiên cứu của Heimburger O và cộng sự (năm 2000) cho thấy ở thời điểm khởi
phát lọc máu, tỷ lệ SDD thay đổi trong khoảng 29% - 48% (tùy thuộc vào phương
pháp sử dụng để đánh giá) [89]. Tình trạng dinh dưỡng trước khi lọc máu của
những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ảnh hưởng lên kết quả lâm sàng của
những bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128].
Dựa theo sự hiểu biết của chúng tôi hiện nay trên thế giới chưa có tác giả nào
đề cập cũng như nghiên cứu về vấn đề đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở đối tượng
bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn và chưa điều trị thay thế thận. Tại Việt Nam, các
nghiên cứu về dinh dưỡng ở đối tượng người lớn chủ yếu tập trung xác định tỷ lệ
SDD liên quan đến phẫu thuật và bệnh nhân mới nhập viện [7], [8], [181]. Tuy
nhiên, vấn đề đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở đối tượng bệnh nhân BTM ở cả 5
giai đoạn và chưa điều trị thay thế thận cũng chưa được quan tâm.
Xuất phát từ thực tế trên đề tài luận án: “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở
bệnh nhân bệnh thận mạn” được chúng tôi tiến hành với các mục tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ suy mòn (cachexia) ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận.
2. Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể (qua phép đo
chỉ số khối cơ thể), phương pháp đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể (qua
phép đo nếp gấp da cơ tam đầu), phương pháp đánh giá tình trạng dự trữ năng
lượng dạng protein trong khối cơ vân (qua phép đo chu vi cánh tay, chu vi cơ giữa
cánh tay, diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương) và phương pháp đánh giá dự
trữ protein nội tạng (qua định lượng albumin huyết thanh, prealbumin huyết thanh,
transferrin huyết thanh) ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận.
3. Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng
theo chủ quan của Detsky (Subjective Global Assessment - SGA) và phiên bản
SGA_7 thang điểm ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. Từ dân số nghiên
cứu đề nghị bảng kiểm đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan rút
gọn (Mini - SGA) và tỷ lệ SDD khi áp dụng bảng kiểm này trong dân số nghiên
cứu.
4. So sánh các phương pháp đánh giá dinh dưỡng trên để lựa chọn phương pháp
thích hợp trong thực hành lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân
BTM chưa điều trị thay thế thận.