Tiến Sĩ Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của amikacin với chế độ liều hiện dùng trong điều trị một số loại

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2012


MỤC LỤC
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị

ĐẶT VẤN ĐỀ .1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN . 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHÓM KHÁNG SINH AMINOGLYCOSID VÀ AMIKACIN 3
1.1.1. Cấu trúc hóa học 3
1.1.2. Đặc điểm dược động học . 3
1.1.3. Đặc điểm dược lực học 5
1.1.4. Liều dùng và chế độ liều của kháng sinh aminoglycosid 9
1.2. MỐI LIÊN QUAN DƯỢC ĐỘNG HỌC/ DƯỢC LỰC HỌC (PHARMACOKINETIC / PHARMACODYNAMIC – PK/PD) CỦA KHÁNG SINH VÀ KHÁNG SINH NHÓM AMINOGLYCOSID . 12
1.2.1. Chỉ số PK/PD của kháng sinh và ứng dụng 12
1.2.2. Chỉ số dược động học- dược lực học của aminoglycosid . 15
1.3. GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ VÀ GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ AMIKACIN . 19
1.3.1. Giám sát điều trị 19
1.3.2. Giám sát điều trị khi sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosid . 20
1.3.3. Một số nghiên cứu tại Việt Nam về chế độ liều của aminoglycosid và giám sát nồng độ của aminoglycosid: . 28
1.4. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH AMINOGLYCOSID 29
1.4.1. Đại cương về đánh giá sử dụng thuốc . 29
1.4.2. Vai trò của dược sĩ trong công tác đánh giá sử dụng thuốc 30
1.4.3. Một số nghiên cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh aminoglycosid. 32

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 34
2.1.1. Lựa chọn bệnh viện nghiên cứu 34
2.1.2. Đối tượng của nghiên cứu hồi cứu 34
2.1.3. Đối tượng của nghiên cứu tiến cứu: 35
2.2. MẪU NGHIÊN CỨU . 36
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu . 36
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu 38
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 40
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu . 40
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu: . 41
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 45

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46
3.1. NGHIÊN CỨU HỒI CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG AMIKACIN 46
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu . 46
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn . 50
3.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc 54
3.2. NGHIÊN CỨU TIẾN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG AMIKACIN 64
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu tiến cứu . 64
3.2.2. Các đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn và phác đồ kháng sinh 65
3.2.3. Đặc điểm về liều dùng và cách dùng amikacin . 68
3.2.4. Đánh giá hiệu quả sử dụng của amikacin 69
3.2.5. Đánh giá tính an toàn của amikacin 73
3.2.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh, khả năng không đạt ngưỡng tối ưu của nồng độ đỉnh, nồng độ đáy, Cpeak/MIC và tăng nồng độ creatinin huyết thanh . 75

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN . 80
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 80
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu . 80
4.1.2. Bàn về đặc điểm chức năng thận . 81
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN . 83
4.2.1. Về bệnh lý nhiễm khuẩn của các bệnh nhân . 83
4.2.2. Bàn luận về xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh . 84
4.3. Bàn luận về đặc điểm dùng thuốc . 90
4.3.1. Về phác đồ kháng sinh có aminoglycosid . 90
4.3.2. Về liều dùng của kháng sinh aminoglycosid . 92
4.3.3. Về chế độ liều của kháng sinh aminoglycosid 96
4.3.4. Bàn luận về cách dùng của aminoglycosid . 98
4.4. BÀN LUẬN VỀ CÁC NỒNG ĐỘ AMIKACIN TRONG HUYẾT THANH 100
4.4.1. Về các nồng độ và chỉ số PK/PD dự báo hiệu quả điều trị . 100
4.4.2. Bàn luận về an toàn điều trị . 105
4.5. BÀN LUẬN VỀ GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ 107
4.5.1. Giám sát điều trị trong nghiên cứu hồi cứu: 107
4.5.2. Giám sát điều trị trong nghiên cứu tiến cứu: . 109
4.6. BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 109
4.6.1. Hạn chế của nghiên cứu hồi cứu: 109
4.6.2. Hạn chế của nghiên cứu tiến cứu: . 110

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ . .111
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Quyết định giao đề tài nghiên cứu cấp bộ và cấp thành phố
Phụ lục 2: Mẫu phiếu tóm tắt bệnh án nội trú
Phụ lục 3: Mẫu phiếu nhập tin bổ sung
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu


ĐẶT VẤN ĐỀ
Aminoglycosid là nhóm kháng sinh được sử dụng trong các trường hợp nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn Gram (-) nặng. Đây là nhóm kháng sinh có đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và nồng độ thuốc liên quan chặt chẽ với hiệu quả và tính an toàn. Cho đến nay, y văn đã công nhận có thể sử dụng một số tiêu chí để đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của nhóm kháng sinh này như: nồng độ đỉnh Cpeak cần phải đạt sao cho tỷ lệ Cpeak/ MIC cần ≥ 8, đặc biệt với một số vi khuẩn Gr(-); nồng độ đáy Ctrough cần thấp dưới ngưỡng quy định để đảm bảo tính an toàn cho bệnh nhân.
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy liều lượng của aminoglycosid (tính theo cân nặng của bệnh nhân) cần phải tăng lên để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn, đặc biệt là đối với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng. Các nghiên cứu cũng chứng minh tính ưu việt của chế độ liều một lần/ngày (once daily dosing - ODD) vì ODD giúp nâng cao hiệu quả và giảm thiểu tác dụng không mong muốn của thuốc. Trong thực tế, tại nhiều nước phát triển như Mỹ, Pháp, Úc ., các kháng sinh nhóm aminoglycosid đã được chuyển sang dùng theo chế độ liều ODD, đồng thời giám sát nồng độ thuốc trong huyết thanh được coi là xét nghiệm thường qui khi sử dụng các kháng sinh nhóm này.
Tại Việt Nam, chế độ liều của aminoglycosid hiện dùng không thống nhất giữa các bệnh viện, một số bác sĩ đã chuyển sang kê đơn theo chế độ liều ODD, số khác vẫn duy trì chế độ liều kinh điển 2-3 lần/ngày. Thêm vào đó thói quen sử dụng liều theo ống khiến cho liều tính theo mg/kg cân nặng của bệnh nhân dao động rất nhiều. Các hướng dẫn kê đơn hiện nay qui định không thống nhất về chế độ liều của các aminoglycosid cũng gây khó khăn cho bác sỹ trong kê đơn nhóm thuốc này.
Hiện tại chưa có một nghiên cứu nào được tiến hành với qui mô lớn đa trung tâm nhằm khảo sát thực trạng sử dụng aminoglycosid thông qua giám sát nồng độ thuốc trong huyết thanh, có so sánh với MIC của kháng sinh với vi khuẩn để đưa ra một chế độ liều phù hợp trong điều trị tại Việt Nam.